074 у

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _______________ Код организации по ОКПО ____________ ____________________________________ Медицинская документация Учетная форма N 025/у Адрес_______________________________ Утверждена приказом Минздрава России от 15 декабря 2014 г. N 834н МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ N ________ 1. Дата заполнения медицинской карты: число ____ месяц _______________ год _____ 2. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________________________________________ 3. Пол: муж. — 1, жен. — 2 4. Дата рождения: число ________ месяц _____________________ год ____________ 5. Место регистрации: субъект Российской Федерации ________________________________________________________ район _________________________ город _________________________ населенный пункт __________________________ улица ______________________________ дом ___________ квартира __________ тел. _____________________________ 6. Местность: городская — 1, сельская — 2 7. Полис ОМС: серия __________ N ___________________ 8. СНИЛС _____________________________________________ 9. Наименование страховой медицинской организации _________________________________________________________ 10. Код категории льготы __________________ 11. Документ _______________: серия _________ N _______________ 12. Заболевания, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение:

Дата начала диспансерного наблюдения

Дата

прекращения

диспансерного

наблюдения

Диагноз

Код по МКБ-10

Врач

стр. 2 ф. N 025/у 13. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке — 1, не состоит в браке — 2, неизвестно — 3. 14. Образование: профессиональное: высшее -1, среднее — 2; общее: среднее — 3, основное — 4, начальное — 5; неизвестно — 6. 15. Занятость: работает — 1, проходит военную службу и приравненную к ней службу — 2; пенсионер(ка) — 3, студент(ка) — 4, не работает — 5, прочие — 6 16. Инвалидность (первичная, повторная, группа, дата) _____________________________________________________ 17. Место работы, должность _______________________________________________________________________________ 18. Изменение места работы ________________________________________________________________________________ 19. Изменение места регистрации ___________________________________________________________________________ 20. Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов:

Дата

(число,

месяц,

год)

Заключительные (уточненные) диагнозы

Установленные впервые или повторно

(+/-)

Врач

21. Группа крови ___________ 22. Rh-фактор __________ 23. Аллергические реакции ___________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ стр. 3 ф. N 025/у 24. Записи врачей-специалистов: Дата осмотра ________________ на приеме, на дому, в фельдшерско-акушерском пункте, прочее. Врач (специальность) __________________________ Жалобы пациента ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Анамнез заболевания, жизни ________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Объективные данные ________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Диагноз основного заболевания: ____________________________________________ код по МКБ-10 _________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Осложнения: _______________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Сопутствующие заболевания _________________________________________________ код по МКБ-10 _________________ ___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________ ___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________ Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________ Группа здоровья _______________ Диспансерное наблюдение _______________________________________________

Назначения (исследования, консультации)

Лекарственные препараты, физиотерапия

Листок нетрудоспособности, справка

Льготные рецепты

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, отказ от медицинского вмешательства

Врач

стр. 4 ф. N 025/у 25. Медицинское наблюдение в динамике:

Дата

Жалобы

Данные наблюдения в динамике

Назначения (исследования, консультации)

Лекарственные препараты, физиотерапия

Листок нетрудоспособности, справка

Льготные рецепты

Врач

Дата

Жалобы

Данные наблюдения в динамике

Назначения (исследования, консультации)

Лекарственные препараты, физиотерапия

Листок нетрудоспособности, справка

Льготные рецепты

Врач

стр. 5 ф. N 025/у

Дата

Жалобы

Данные наблюдения в динамике

Назначения (исследования, консультации)

Лекарственные препараты, физиотерапия

Листок нетрудоспособности, справка

Льготные рецепты

Врач

Дата

Жалобы

Данные наблюдения в динамике

Назначения (исследования, консультации)

Лекарственные препараты, физиотерапия

Листок нетрудоспособности, справка

Льготные рецепты

Врач

стр. 6 ф. N 025/у

Дата

Жалобы

Данные наблюдения в динамике

Назначения (исследования, консультации)

Лекарственные препараты, физиотерапия

Листок нетрудоспособности, справка

Льготные рецепты

Врач

Дата

Жалобы

Данные наблюдения в динамике

Назначения (исследования, консультации)

Лекарственные препараты, физиотерапия

Листок нетрудоспособности, справка

Льготные рецепты

Врач

стр. 7 ф. N 025/у 26. Этапный эпикриз Дата _______________ Временная нетрудоспособность с __________________ (___________ дней). Жалобы и динамика состояния _______________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Проведенное обследование и лечение ________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Диагноз основного заболевания: ____________________________________________ код по МКБ-10 _________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Осложнения: _______________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Сопутствующие заболевания _________________________________________________ код по МКБ-10 _________________ ___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________ ___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________ Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________ Рекомендации ______________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Листок нетрудоспособности _________________________________________________________________________________ Врач _________________________ стр. 8 ф. N 025/у 27. Консультация заведующего отделением Дата _________________ Временная нетрудоспособность с ______________ (_________ дней). Жалобы и динамика состояния _______________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Проведенное обследование и лечение ________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Диагноз основного заболевания: ____________________________________________ код по МКБ-10 _________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Осложнения: _______________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Сопутствующие заболевания _________________________________________________ код по МКБ-10 _________________ ___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________ ___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________ Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________ Рекомендации по дальнейшему наблюдению, дообследованию и лечению __________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Листок нетрудоспособности _________________________________________________________________________________ Зав. отделением _____________________________________ Лечащий врач ________________________________________ стр. 9 ф. N 025/у 28. Заключение врачебной комиссии Дата _____________________ Жалобы и динамика состояния _______________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Проведенное обследование и лечение ________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Диагноз основного заболевания: ____________________________________________ код по МКБ-10 _________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Осложнения: _______________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Сопутствующие заболевания _________________________________________________ код по МКБ-10 _________________ ___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________ ___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________ Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________ Заключение врачебной комиссии: ____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Рекомендации ______________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Председатель ___________________________ Члены комиссии _________________________ _________________________ стр. 10 ф. N 025/у 29. Диспансерное наблюдение Дата ______________________ Жалобы и динамика состояния _______________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Проводимые лечебно-профилактические мероприятия ___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Диагноз основного заболевания: ____________________________________________ код по МКБ-10 _________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Осложнения: _______________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Сопутствующие заболевания _________________________________________________ код по МКБ-10 _________________ ___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________ ___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________ Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________ Рекомендации и дата следующего диспансерного осмотра, консультации ________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Врач ____________________________ стр. 11 ф. N 025/у 30. Сведения о госпитализациях

Дата поступления и выписки

Медицинская организация, в которой была оказана мед. помощь в стационарных условиях

Заключительный клинический диагноз

31. Сведения о проведенных оперативных вмешательствах в амбулаторных условиях

Дата проведения

Название оперативного вмешательства

Врач

Разные виды медицинских документов положено хранить от 1 года до 50 лет, а связанные с медико-социальной экспертизой — 75 лет. Единого нормативного акта по срокам хранения на настоящий момент нет, все регламентируется приказами и письмами Минздрава.

Вся меддокументация, за редким исключением, содержится в выдавшей ее организации. Причем неважно, государственное это учреждение или частная клиника — правила оформления и хранения меддокументов одинаковы, а за их несоблюдение предусмотрена административная ответственность.

Медицинская документация очень важна и для пациента, и для медорганизаций. Например, в ситуациях, когда первому нужно доказать низкое качество медуслуги, нарушение своих прав и т.д.

Бывает, что на запрос о документе больница отвечает, что срок его хранения уже истек. Но нужные данные о нем могут быть и в журналах учета, которые хранятся дольше.

Поэтому в сложных случаях лучше обращаться к юристу, который сумеет разобраться в этом бумажном ворохе и поможет решить проблему.

Нет времени читать статью?

Получи первичную консультацию от нескольких компаний бесплатно:
оформи заявку и система подберет подходящие компании! По этой услуге подключено 23 компаний Начать подбор в несколько кликов >

Что считается медицинским документом

Меддокументами считаются утвержденные формы, которые заполняются персоналом строго по инструкциям. Документы бывают учетными и отчетными. К первым относятся медкарты, истории болезни, заключения и справки, направления и рецепты, журналы, ведомости, книги и листки учета. Ко вторым — все сводные статданные медучреждения.

Учетная меддокументация также называется первичной, поскольку ее ведут в процессе оказания помощи или обследования. Там записаны результаты осмотра пациента и наблюдения за ним, последовательность назначения процедур и т. п. Ссылка на справочную информацию о первичных учетных формах есть в конце статьи.

Сроки хранения медицинской документации

Сроки хранения основной документации определены в приложении к письму Минздрава РФ от 7 декабря 2015 года (см. ссылку ниже). В нем сказано, что они действуют до того времени, пока не будут приняты новые перечни.

Однако в письме указаны не все медицинские формы, поэтому сроки для хранения остальных определяют по другим нормативным актам: рекомендациям, инструкциям, порядкам, положениям, постановлениям и пр. Их номера и даты также есть по ссылке в конце статьи.

1 год

Самый короткий срок определен для хранения следующей медицинской документации:

  • листка ежедневного учета движения пациентов стационара (в т. ч. дневного) и сводной ведомости;
  • карты вызова и сопроводительного листа скорой помощи;
  • талонов: амбулаторных и станции скорой помощи.

Столько же сохраняют аудио- и видеозаписи телемедицинских онлайн-консультаций. Годичный срок отведен и корешкам свидетельств о рождении и смерти (в т. ч. перинатальной).

3 года

3 года хранятся корешки больничных и испорченные бланки листков нетрудоспособности, а также:

  • акт о несчастном случае на производстве;
  • акт освидетельствования на опьянение и заполненный журнал освидетельствований;
  • санаторно-курортная карта;
  • журнал записи вызовов и дневник станции скорой помощи;
  • журнал и карты учета инфицированных в т. ч. (потенциально) диким полиовирусом.

Тот же срок хранения у журнала регистрации и выдачи медсправок о врачебном заключении форм № 086/у и 086-1/у. Это те самые справки, которые оформляются после медкомиссии при трудоустройстве или поступлении на учебу.

5 лет

Такое время хранения отведено для некоторых медицинских карт:

  • диспансерного наблюдения взрослых и детей;
  • профосмотра несовершеннолетнего;
  • прерывания беременности;
  • женской консультации;
  • беременной и родильницы;
  • обменной (в роддоме).

В течение 5 лет положено хранить также ряд журналов учета и записей:

  • приема пациентов, а также беременных, рожениц и родильниц;
  • отказов в госпитализации;
  • отделения новорожденных;
  • амбулаторных и стационарных операций;
  • медпомощи при домашних родах.

Столько же хранится паспорт врачебного участка льготников — пациентов с правом на набор соцуслуг. То же время отведено для вторых экземпляров заключений: о медосмотре сотрудников безопасности транспорта и о наличии/отсутствии опасных инфекций.

10 лет

10 лет полагается хранить отчеты о диспансеризации и о профосмотре несовершеннолетних. Такой же срок находятся в архиве медицинской организации протоколы решений комиссии врачей.

Медицинская карта ребенка содержится в архиве детской поликлиники 10 лет после его перевода во взрослое медучреждение. Столько же хранят карту человека, выбывшего из стационара (в т.ч. дневного).

25 лет

Четверть века — срок хранения важной документации, такой как медкарты и истории:

  • стационарные;
  • стоматологические и ортодонтические;
  • истории родов;
  • истории развития новорожденного/ребенка.

Амбулаторные карты хранятся в регистратуре в течение жизни пациента. А после его смерти находятся в архиве поликлиники еще 25 лет.

50 лет и дольше

Полвека — время хранения ряда заключений:

  • обследований на вредных и опасных производствах;
  • независимой экспертизы (в т. ч. военно-врачебной, врачебно-летной);
  • о наличии/отсутствии профзаболевания;
  • о профпригодности по состоянию здоровья.

Документация по результатам медсоцэкспертизы и детей, и взрослых хранится 75 лет. Этот период считается со следующего года после: получения бессрочной инвалидности; отказа в присвоении группы; неявки на переосвидетельствование.

Протокол патолого-анатомического вскрытия содержится в медучреждении, пока там хранится медкарта или история болезни.

Сохранению подлежат оригиналы форм, до их уничтожения пациенты имеют право получить выписки из них или копии. Знание сроков хранения медицинской документации может помочь, если понадобится собирать бумаги для оформления инвалидности или возврата налога на лечение.

Оригиналы выдаются лишь по письменному разрешению главврача медорганизации или по запросу судьи, если пациент обратится с жалобой на лечение. Медицинская документация в суде признается вещественным доказательством.

Основные учетные документы со сроками их хранения (письмо Минздрава РФ)

Сроки хранения медицинской документации с указанием нормативных актов

Основные формы учетной медицинской документации

Есть еще вопросы?

  • Узнай решение у профильных компаний
  • Получи первичную консультацию от нескольких компаний бесплатно

По этой услуге подключено 23 компаний Подобрать компанию в несколько кликов >