Форма 039 5 у

Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос «Форма образец маршрутного листа в поликлинике». Также Вы можете бесплатно проконсультироваться у юристов онлайн прямо на сайте.

Главным обстоятельством оформления маршрутного листка является обязательное включение всех разъездов в последовательности действий, осуществленных служащим в указанное время с описанием их целей, а также с подтверждением исходными материалами. Составлять формуляр можно на обыкновенном листе А4 или на фирменном бланке учреждения.

В разделе «Особые отметки МКК» вносятся те замечания МКК к тому или иному участнику группы, которые были выявлены в процессе рассмотрения отчета о путешествии и которые в дальнейшем помогут новой группе и МКК при решении вопроса о допуске туриста в следующее путешествие.
В разделе, где приводятся сведения о протяженности участков с различными способами передвижения, приводят километраж за вычетом повторяющихся участков маршрута (протяженность радиальных участков засчитывается только в одну сторону).

Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. N 835

(наименование лечебного учреждения) (наименование объекта) Листок-вкладыш в амбулаторную карту ОСМОТР ЭНДОКРИНОЛОГА (детский) Вид обследования: ————————————————————————— ¦1. Единый идентификационный номер (ЕИН): ¦ ¦2. Ф.И.О. ¦ ————————————————————————— Дата ___________ Жалобы: нет, головокружение, головные боли, боли в сердце, перемежающаяся хромота, мурашки, жжение, зябкость, онемение рук и ног, судороги в конечностях, боли в ногах, жажда, сухость во рту, слабость, прибавка в весе, похудание, снижение остроты зрения, отсутствие аппетита, чувство голода — днем, ночью, при пропусках еды, после физической нагрузки, дрожь в теле, сонливость, нарушение сна, раздражительность. Анамнез: __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Вес: ____ кг; Норма: ____ ИМТ: ___________; Норма ИМТ: ___________; Рост: ____ см; Норма: ____ SDS роста: ________; Норма SDS роста: _________; Наследственность по эндокринным заболеваниям: не отягощена, отягощена (отец, мать, братья, сестры, тети, дяди, дети, дедушки, бабушки). Физическое развитие: рост — на ___ лет — средний, ниже среднего, выше среднего __________; Вес — соответствует росту, пониженное питание, избыток веса ___ кг ___% __________________ ПЖК: развита ____; распределена равномерно, неравномерно, стрии — нет, есть ___________________________________________________________________________ Половое развитие: соответствует возрасту, ускорено, преждевременно, задержано _______________; Половая формула (по Таннеру): Ма __ Ах __ Р __ Ме ; Ах __ Р __ G __ testis ___________________________________ ___________________________________________________________________________ Менструальная функция: нет, есть; менархе с __ лет, установились, не установились, по __ дней; Последовательность появления половых признаков: правильная, неправильная; ______________________________________________ Избыточный рост волос на теле: нет, есть; ______________________________________________ Функция поджелудочной железы: не нарушена, гипогликемия, гипергликемия ______________________________________________ Глюкоза крови натощак: _______________________; СГТТ: Натощак _______, через 30 мин. _______, через 60 мин. _____, через 90 мин. ________, через 120 мин. _________; Функция надпочечников: не нарушена, гипокортицизм, гиперкортицизм ________; Щитовидная железа: без изменений, визуально не увеличена, визуально увеличена, не пальпируется, пальпируется, увеличение III ст., увеличение I ст., увеличение II ст.; Функция щитовидной железы: не нарушена (эутиреоз), гипотиреоз, гипертиреоз, _________________________________________________; Протокол УЗИ щитовидной железы: ___________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дополнительные данные: ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Диагноз: Предварительный: __________________________________________________________ Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________ Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет); поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят). Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________ Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________ Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________ Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________ Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________ Назначения: ________________________ Обследования: ______________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в лечении, хроническая интоксикация ОХВ. Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________ ___________________________________________________________________________ Врач ____________________

Источник — Приказ ФМБА РФ от 17.11.2010 № 835

действует Редакция от 31.12.2002 Подробная информация

Наименование документ ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030 (ред. от 31.12.2002) «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ» (Разделы 1.1 — 1.2)
Вид документа приказ, перечень
Принявший орган минздрав ссср
Номер документа 1030
Дата принятия 01.01.1970
Дата редакции 31.12.2002
Дата регистрации в Минюсте 01.01.1970
Статус действует
Публикация
  • В данном виде документ опубликован не был
Навигатор Примечания

ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030 (ред. от 31.12.2002) «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ» (Разделы 1.1 — 1.2)

ФОРМА N 111/У ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА БЕРЕМЕННОЙ И РОДИЛЬНИЦЫ

N
п/п
Год Чем кончилась беременность
и при каком сроке
Ребенок
родился
живой,
мертвый,
масса
(вес)
Ребенок
жив,
умер в
каком
возрасте
Особенности
течения
предыдущих
беременностей
абортами родами
искусственными самопроизвольными преждевременными в
срок
Дата
Жалобы
Общее состояние
Масса (вес)
АД на правой руке
на левой руке
Отеки
Окружность живота
Высота стояния дна матки
Положение плода
Предлежащая часть
Сердцебиение плода
Шевеление плода
Срок беременности (в неделях)
Патологические отклонения (диагноз)
Листок нетрудоспособности
Назначения:
Госпитализация
Введение стафилококкового анатоксина
Дата следующего посещения
Подпись
Осмотр терапевта
Осмотр стоматолога

\r\n Стр. 4 ф. N 111/у \r\n \r\n 7. Подготовка к родам \r\n

Физкультура Ультрафиолетовое
облучение
Школа
матерей
Психопрофилактическая
подготовка
дата срок
беременности
дата срок
беременности
дата срок
беременности
дата срок
беременности

\r\n 8. Патронажные посещения \r\n

Дата
Срок беременности
Жалобы
Общее состояние (отеки)
АД на правой руке
на левой руке
Положение плода
Сердцебиение плода
Рекомендации
Подпись
Дата Жалобы Данные обследования Советы, назначения

\r\nПодпись врача ______________ Подпись зав.консультацией _________\r\n \r\n

5. Для осуществления своих задач регистратура организует и осуществляет:

информирование населения о времени приема врачей всех специальностей, режиме работы лабораторий, кабинетов, центра здоровья, дневного стационара и иных подразделений медицинской организации, в том числе субботу и воскресенье, с указанием часов приема, расположения и номеров кабинетов помещений;

информирование о правилах вызова врача на дом, о порядке предварительной записи на прием к врачам, о времени и месте приема населения руководителем медицинской организации и его заместителями; адресах ближайших аптек, ближайшего центра здоровья, в зоне ответственности которого находится данная медицинская организация;

информирование о правилах подготовки к исследованиям (рентгеноскопии, рентгенографии, анализам крови, желудочного сока и др.);

запись на прием к врачам медицинской организации и регистрация вызовов врачей по месту жительства (пребывания) больного, своевременная передача врачам информации о зарегистрированных вызовах;

направление в установленном порядке обратившихся в поликлинику на профилактические обследования и осмотры;

подбор медицинских карт амбулаторных больных, записавшихся на прием или вызвавших врача на дом;

доставку медицинской документации пациентов в кабинеты врачей;

оформление листков (справок) временной нетрудоспособности, подтверждение соответствующими печатями выданных больным справок, направлений, рецептов и выписок из медицинской документации, строгий учет и регистрация в специальных журналах листков, справок временной нетрудоспособности и рецептурных бланков;

сортировка и внесение в медицинскую документацию результатов выполненных лабораторных, инструментальных и иных обследований.