Гигиеническая обработка рук

Архив ноябрь 2011 года

| <<< Навигация

УТВЕРЖДЕНО Заместитель Министра, Главный государственный санитарный врач Республики Беларусь В.П.Филонов 05.09.2001 N 113-0801

1. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

В дополнение к существующим настоящая инструкция устанавливает единую методику гигиенической и хирургической антисептики кожи рук медицинского персонала.

Инструкция предназначена для персонала лечебно-профилактических, санитарно-эпидемиологических учреждений Республики Беларусь, а также может быть использована в фармацевтической, пищевой, коммунальной и других сферах, где необходимо поддерживать микробиологическую чистоту рук.

2. ВВЕДЕНИЕ

Данная инструкция распространяется на методы, способы и средства обработки кожи рук и отдельных топографических участков тела человека перед проведением инвазивных вмешательств.

Руки медицинских работников, принимающих участие в оказании медицинской помощи, могут быть фактором передачи патогенных и условно-патогенных микробов. Микрофлора кожи рук представлена двумя популяциями: резидентной и транзиторной. Резидентная (постоянная) микрофлора обитает в роговом слое кожи, сальных и потовых железах, волосяных фолликулах и представлена эпидермальными стафилококками, дифтероидами, пропионибактериями и др. Видовой и количественный состав популяции резидентной микрофлоры относительно стабилен и в определенной мере формирует барьерную функцию кожи. В области околоногтевых складок и межпальцевых промежутков кроме указанных выше микроорганизмов вегетируют золотистые стафилококки, акинетобактерии, псевдомонады, кишечные палочки, клебсиеллы.

Указанные биотопы для перечисленных групп бактерий являются естественной средой обитания.

Транзиторная микрофлора попадает на кожу в процессе работы в результате контакта с инфицированными пациентами или контаминированными объектами окружающей среды и сохраняется на коже рук до 24 часов. Она представлена облигатно- и условно-патогенными микроорганизмами (кишечная палочка, клебсиеллы, псевдомонады, сальмонеллы, кандиды, адено- и ротавирусы и др.), характерными для определенного профиля медицинского учреждения.

Механическое воздействие на роговой слой кожи, приводящее к нарушению стабильности популяции резидентной микрофлоры (использование жестких щеток, щелочного мыла для мытья рук, агрессивных антисептиков, отсутствие смягчающих добавок в алкогольсодержащих антисептиках) способствует развитию дисбактериоза кожи. Проявлением последнего является преобладание в резидентной популяции грамотрицательной условно-патогенной микрофлоры, в том числе госпитальных штаммов, устойчивых к антибиотикам, антисептикам и дезинфектантам. В результате руки медицинских работников могут являться не только фактором передачи данных микроорганизмов, но и их резервуаром.

Если транзиторные микроорганизмы могут быть механически удалены с кожи рук с помощью обычного мытья рук или уничтожены при использовании антисептических средств, то резидентную популяцию микроорганизмов практически невозможно полностью удалить или уничтожить с помощью обычного мытья рук или антисептической обработки. Стерилизация кожи рук не только невозможна, но и нежелательна, поскольку сохранение рогового слоя и относительной стабильности резидентной популяции микрофлоры препятствует колонизации кожи другими, гораздо более опасными микроорганизмами, прежде всего грамотрицательными бактериями.

В связи с этим в западноевропейских странах радикально изменены и усовершенствованы травматичные, продолжительные по времени, родоначальные методики обработки рук (по Альфельду-Фюрбрингеру, Спасокукоцкому-Кочергину).

Из множества существующих методик обеззараживания кожи рук лишь одна имеет квалификационные признаки европейского стандарта и зарегистрирована в установленном порядке как «Европейская норма 1500» (EN 1500). Согласно регламенту Европейского комитета по стандартизации данной нормой руководствуются в Бельгии, Дании, Германии, Финляндии, Франции, Греции, Ирландии, Исландии, Италии, Люксембурге, Нидерландах, Норвегии, Австрии, Португалии, Швеции, Швейцарии, Испании, Чешской Республике, Великобритании.

Указанная методика является наиболее оптимальной для гигиенической и хирургической антисептики рук персонала учреждений здравоохранения и не требует постоянного проведения бактериологического контроля эффективности обеззараживания.

3. ГИГИЕНИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА КОЖИ РУК

3.1. Гигиеническая антисептика рук предусматривает удаление или уничтожение транзиторной популяции микроорганизмов.

3.2. Показания к гигиенической антисептике кожи рук:

— до и после контакта с инфекционными больными известной или предполагаемой этиологии (больные СПИД, вирусными гепатитами, дизентерией, стафилокококковой инфекцией и т.д.);

— контакт с выделениями больных (гной, кровь, мокрота, испражнения, моча и т.д.);

— до и после мануальных и инструментальных исследований и вмешательств, не связанных с проникновением в стерильные полости;

— после посещения бокса в инфекционных стационарах и отделениях;

— после посещения туалета;

— перед уходом домой.

3.3. Этапы гигиенической антисептики кожи рук (EN 1500):

3.3.1. Антисептик наносят на руки в количестве 3 мл и тщательно втирают в ладонные, тыльные и межпальцевые поверхности кожи рук в течение 30 — 60 сек в соответствии с прилагаемой схемой (приложение 1) до полного высыхания;

3.3.2. При сильном загрязнении биоматериалами (кровь, слизь, гной и т.д.) сначала удаляют загрязнения стерильным ватно-марлевым тампоном или марлевой салфеткой, смоченными кожным антисептиком. Затем на кисти рук наносят 3 мл антисептика и втирают в кожу межпальцевых областей, ладонную и тыльную поверхности до полного высыхания, но не менее 30 секунд, после чего моют проточной водой с мылом.

4. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА КОЖИ РУК

4.1. Хирургическая антисептика кожи рук предусматривает удаление или уничтожение транзиторной и снижение численности постоянной популяции микрофлоры до субинфицирующих доз.

4.2. Показания к хирургической антисептике кожи рук: манипуляции, связанные с контактом (прямым или опосредованным) с внутренними стерильными средами организма (катетеризация центральных венозных сосудов, пункции суставов, полостей, хирургические вмешательства и т.д.).

4.3. Этапы хирургической антисептики кожи рук (EN 1500):

4.3.1. В течение 2-х минут кисти рук и предплечья моют без щеток под теплой проточной водой с нейтральным жидким мылом (гигиеническое мытье), что способствует удалению загрязнений, снижает количество транзиторной микрофлоры на руках медицинского персонала).

4.3.2. Кисти рук и предплечья высушивают стерильной салфеткой.

4.3.3. В течение 5 мин тщательно втирают антисептик порциями по 2,5 — 3 мл в кожу кистей рук и предплечий по стандартной методике, не допуская высыхания кожи (приложение 1). Общий расход антисептика — в соответствии с инструкцией к препарату.

4.3.4. Руки высушивают на воздухе.

4.3.5. На сухие руки надевают стерильные перчатки.

4.3.6. После проведения хирургических манипуляций и снятия перчаток руки моют теплой водой с жидким мылом в течение 2-х минут. Для предупреждения сушащего действия спиртов в течение 1 — 3 минут наносят крем.

5. ТРЕБОВАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ГИГИЕНИЧЕСКОЙ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ АНТИСЕПТИКИ

— втирать антисептик только в сухую кожу;

— использовать адекватные уровню обработки количества антисептика (избегать излишков), для чего необходимо использовать локтевые дозаторы;

— не применять салфетки, губки, тампоны, иные инородные предметы для нанесения препарата;

— чередовать использование антисептиков, содержащих активно действующие вещества с разными механизмами антимикробного действия;

— тщательность выполнения техники проведения обработки;

— соблюдать последовательность действий, дозировку препарата и экспозиции обработки на каждом этапе.

6. ТРЕБОВАНИЯ К АНТИСЕПТИКАМ ДЛЯ ГИГИЕНИЧЕСКОЙ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ КОЖИ

Антисептики для гигиенической и хирургической обработки кожи рук должны обеспечивать:

— широкий спектр и достаточно высокий уровень антимикробного действия (бактери-, туберкуло-, вирули-, фунгицидный);

— быстроту достижения обеззараживающего эффекта (при гигиенической антисептике — 30 сек — 1 мин, при хирургической — 5 мин);

— отсутствие кожно-раздражающего, аллергенного, общетоксического эффектов;

— реманентное (остаточное) действие (для хирургической антисептики);

— медленное развитие резистентности микроорганизмов к препаратам;

— экономическую доступность.

В настоящее время более всего указанным требованиям отвечает группа спиртовых антисептиков на основе этанола, композиций этанола с другими спиртами (изопропанол, пропанол, бутандиол) и другими активно действующими веществами — бигуаниды, четвертичные аммониевые соединения и др.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ И НОРМАТИВНЫХ ДОКУМЕНТОВ

1. Красильников А.П. Справочник по антисептике. Мн., 1995 г.

2. Красильников А.П. Микробиологический словарь-справочник. Мн. 1999 г.

3. Методы испытаний противомикробной активности антисептических препаратов профилактического назначения. Методические указания N 11-13-1-97 от 16.01.1997 г.

4. Нобл У.К. Микробиология кожи человека. Москва «Медицина», 1986 г.

5. Основы инфекционного контроля. American International Health Alliance. Под редакцией Бурганской Е.А. Вашингтон, 1997 г.

6. СанПиН 21-112-99. Санитарные правила и нормы. Нормативные показатели безопасности и эффективности дезинфекционных средств. Минск, 1999 г.

7. Щербо А.П. Больничная гигиена. Санкт-Петербург, 2000 г.

8. Desinfektionsmittel Liste der DGHM. — Wiesbaden, mhp-Verlag Gmbh, 2000 г.

9. European standard — EN 1500. Hygienische Handedesinfektion European Committee for Standardization.

Приложение 1

Схема проведения антисептики рук по EN 1500

*****НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ

1. Тереть ладонью о ладонь.

2. Левой ладонью по тыльной стороне правой кисти и наоборот.

3. Тереть ладони со скрещенными растопыренными пальцами.

4. Тыльной стороной согнутых пальцев по ладони другой руки.

5. Поочередно круговыми движениями тереть большие пальцы рук.

6. Поочередно разнонаправленными круговыми движениями тереть ладони кончиками пальцев противоположной руки.

1. Хирургическая антисептика

——————————————————-+———— ¦ Этапы обработки ¦ Время ¦ +——————————————————+————+ ¦1. Вымыть кисти рук водой с мылом, предпочтительно ¦2 мин ¦ ¦жидким (рН-нейтральный), без использования жестких ¦ ¦ ¦щеток ¦ ¦ +——————————————————+ ¦ ¦1.1. Высушить стерильной разовой салфеткой или ¦ ¦ ¦полотенцем ¦ ¦ +——————————————————+————+ ¦2. Обработать ногтевые ложа, околоногтевые валики ¦не менее ¦ ¦одноразовыми стерильными деревянными палочками, ¦1 мин ¦ ¦смоченными антисептиком ¦ ¦ +——————————————————+————+ ¦3. Нанести антисептик на кисти рук и предплечья ¦ ¦ ¦порциями по 2,5 — 3 мл. Расход на одну обработку ¦ ¦ ¦- 10 мл ¦ ¦ +——————————————————+————+ ¦4. Втирать антисептик в кожу рук, не допуская ¦в течение ¦ ¦высыхания, строго соблюдая последовательность ¦5 мин ¦ ¦движений (смотри схему EN 1500) ¦ ¦ +——————————————————+————+ ¦5. Надеть стерильные перчатки на руки после полного ¦ ¦ ¦испарения антисептика. При длительности операции ¦ ¦ ¦более 3 часов обработку повторить ¦ ¦ +——————————————————+————+ ¦6. Снять перчатки, вымыть руки водой с мылом, ¦1 — 2 мин ¦ ¦предпочтительно жидким (рН-нейтральный) ¦ ¦ +——————————————————+————+ ¦7. Нанести питательный крем-лосьон для предупреждения ¦1 — 2 мин ¦ ¦сушащего действия спиртов (в конце рабочей смены — ¦ ¦ ¦обязательно) ¦ ¦ ——————————————————-+————

% Снижения численности микроорганизмов

Обеззараживания кожи спиртовыми антисептиками (график по времени)

*****НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ

2. Гигиеническая антисептика

—————————————————+—————— ¦ Этапы обработки ¦ Время ¦ +————————————————-+—————-+ ¦1. Этапы 1, 1.1, 2 (мытье рук, высушивание и ¦ ¦ ¦обработка одноразовыми стерильными деревянными ¦ ¦ ¦палочками) — не выполняются ¦ ¦ +————————————————-+—————-+ ¦3. Нанести антисептик на кисти рук в количестве ¦ ¦ ¦3 мл ¦ ¦ +————————————————-+—————-+ ¦4. Втирать антисептик в кожу рук до полного ¦30 сек — 1 мин ¦ ¦высыхания, строго соблюдая последовательность ¦ ¦ ¦движений (смотри схему EN 1500) ¦ ¦ +————————————————-+—————-+ ¦5, 6. Этапы не выполняются ¦ ¦ +————————————————-+—————-+ ¦7. Нанести питательный крем-лосьон для ¦1 — 2 мин ¦ ¦предупреждения сушащего действия спиртов ¦ ¦ ¦(в конце рабочей смены — обязательно) ¦ ¦ —————————————————+——————

Приложение 2

ПЕРЕЧЕНЬ ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ МИНЗДРАВОМ РБ АНТИСЕПТИКОВ

—+————————+———————+——————- ¦N ¦Наименование препарата,¦Активно действующие ¦N регистрации в РБ¦ ¦ ¦ производитель ¦ вещества ¦ ¦ +—+————————+———————+——————+ ¦1 ¦»АХД 2000″ «Lysoform ¦Этанол ¦Сд-0.419-9910 ¦ ¦ ¦Dr. Hans Rosemann ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Gmbh» (Германия) ¦ ¦ ¦ +—+————————+———————+——————+ ¦2 ¦»АХД 2000 специаль» ¦Этанол, ¦Сд-0.401/002-0005 ¦ ¦ ¦ЗАО Петроспирт, ¦хлоргексидина ¦ ¦ ¦ ¦Россия ¦биглюконат ¦ ¦ +—+————————+———————+——————+ ¦3 ¦»Ареасепт» «Денка ¦Этанол, изопропанол ¦Б-1-ЛС 2000/10/821¦ ¦ ¦интернешнл» (Голландия)¦ ¦ ¦ ¦ ¦по лицензии ЗАО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦»Фармасеп плюс» ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Беларусь ¦ ¦ ¦ +—+————————+———————+——————+ ¦4 ¦»Дерманиос скраб ¦Этанол, ¦Сд-0.396/002-9907 ¦ ¦ ¦хлоргексидин» «ANIOS» ¦хлоргексидин ¦ ¦ ¦ ¦(Франция) ¦ ¦ ¦ +—+————————+———————+——————+ ¦5 ¦»Дерманиос скраб ¦Этанол, поливинил ¦Сд-0.396/002-9907 ¦ ¦ ¦повидонйод» «ANIOS» ¦пирролидон йод ¦ ¦ ¦ ¦(Франция) ¦ ¦ ¦ +—+————————+———————+——————+ ¦6 ¦»Динапрен» «Rivadis» ¦Этанол, бигуанид ¦Сд-0.482-0004 ¦ ¦ ¦(Франция) ¦ ¦ ¦ +—+————————+———————+——————+ ¦7 ¦»Йодобак» «Bode ¦Поливинил ¦Сд-0.489-0004 ¦ ¦ ¦Chemie Gmbh & Со» ¦пирролидон йод ¦ ¦ ¦ ¦(Германия) ¦ ¦ ¦ +—+————————+———————+——————+ ¦8 ¦»Кутасепт Ф и Г» ¦Изопропанол, ЧАС ¦Сд-0.488-0004 ¦ ¦ ¦»Bode Chemie Gmbh & ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Со» (Германия) ¦ ¦ ¦ +—+————————+———————+——————+ ¦9 ¦»Мануспрей» «Rivadis» ¦Этанол, изопропанол,¦Сд-0.397/002-9907 ¦ ¦ ¦(Франция) ¦алкиламин, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦хлоргексидина ¦ ¦ ¦ ¦ ¦биглюконат ¦ ¦ +—+————————+———————+——————+ ¦10¦»Стериллиум» «Bode ¦Изопропанол, ¦Сд-0.486-0004 ¦ ¦ ¦Chemie Gmbh & Со» ¦пропанол ¦ ¦ ¦ ¦(Германия) ¦ ¦ ¦ +—+————————+———————+——————+ ¦11¦»Инол» ООО «Мед-Инкрас»¦Этанол,изопропанол ¦Б-1-ЛС-2000/10/825¦ ¦ ¦ Беларусь ¦ ¦ ¦ +—+————————+———————+——————+ ¦12¦»Интробак» «Денка ¦Этанол, изопропанол ¦Б-1-ЛС 2000/10/844¦ ¦ ¦интернешнл» (Голландия)¦ ¦ ¦ ¦ ¦по лицензии ЗАО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦»Фармасеп плюс» ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Беларусь ¦ ¦ ¦ +—+————————+———————+——————+ ¦13¦»Локасепт» «Денка ¦Этанол, изопропанол ¦Б-1-ЛС 2000/10/826¦ ¦ ¦интернешнл» (Голландия)¦ ¦ ¦ ¦ ¦по лицензии ЗАО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦»Фармасеп плюс» ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Беларусь ¦ ¦ ¦ +—+————————+———————+——————+ ¦14¦»Септоцид К1 плюс» ¦Этанол, ¦Б-1-ЛС 2000/10/835¦ ¦ ¦ЗАО «БелАсептика» ¦изопропанол, ¦ ¦ ¦ ¦Беларусь ¦бутандиол ¦ ¦ +—+————————+———————+——————+ ¦15¦»Септоцид К2 плюс» ¦Этанол, ¦Б-1-ЛС 2000/10/836¦ ¦ ¦ЗАО «БелАсептика» ¦изопропанол, ¦ ¦ ¦ ¦Беларусь ¦бутандиол ¦ ¦ +—+————————+———————+——————+ ¦16¦»Септоцид Р плюс» ЗАО ¦Этанол, изопропанол,¦Б-1-ЛС 2000/10/837¦ ¦ ¦»БелАсептика» Беларусь ¦бутандиол ¦ ¦ +—+————————+———————+——————+ ¦17¦»Септоцид синержджи» ¦Этанол, ¦Б-1-ЛС 2000/10/838¦ ¦ ¦ЗАО «БелАсептика» ¦полигексаметиленби- ¦ ¦ ¦ ¦Беларусь ¦гуанид гидрохлорид ¦ ¦ +—+————————+———————+——————+ ¦18¦»Септоцид К1″ ЗАО ¦Этанол, изопропанол,¦Сд-0.413-9907 ¦ ¦ ¦»БелАсептика» Беларусь ¦бутандиол ¦ ¦ +—+————————+———————+——————+ ¦19¦»Септоцид К2″ ЗАО ¦Этанол, изопропанол,¦Сд-0.413-9907 ¦ ¦ ¦»БелАсептика» Беларусь ¦бутандиол ¦ ¦ +—+————————+———————+——————+ ¦20¦»Септоцид Р» ЗАО ¦Этанол, изопропанол,¦Сд-0.413-9907 ¦ ¦ ¦»БелАсептика» Беларусь ¦бутандиол ¦ ¦ L—+————————+———————+——————-

Указы России 2009

карта новых документов

11 Февраля 2019

Способы обработки рук

Казалось бы, какие сложности могут возникнуть при выполнении такой простой манипуляции? На самом деле все не так просто, в определенных ситуациях руки следует обрабатывать по строгим правилам с использованием кожных антисептиков. В целом, различают несколько уровней обработки, которые имеют свои особенности:

  • Бытовой;
  • Гигиенический;
  • Хирургический.

Предпочтение тому или иному способу отдают в зависимости от поставленной задачи.

Обычное мытье рук

Бытовой уровень обработки предполагает механическое очищение водой и мылом, что позволяет устранить с кожи загрязнения, пот и частично микрофлору. При этом предпочтительнее использовать мыло с дозатором, например, жидкое мыло «Янтарное» или антибактериальное мыло «Септолит». В медицинской практике стоит использовать локтевой дозатор для мыла и антисептика, который предотвращает повторное загрязнение.

Обычное мытье рук проводится в таких ситуациях:

  1. После посещения туалетной комнаты;
  2. Перед употреблением еды;
  3. Перед работой с пищевыми продуктами;
  4. При контактировании с пациентом (клиентом);
  5. При различных загрязнениях.

Обычное мытье — это абсолютно простая манипуляция. Прежде всего, необходимо снять все украшения. Далее руки смачивают водой и обильно наносят мыло. В течение тридцати секунд следует энергично тереть намыленные руки. Затем мыльную пену смывают водой и вытирают полотенцем.

Гигиеническая обработка рук

Этот вид обработки подразумевает более качественное очищение кожи с помощью мыла и антисептиков. К такому способу прибегают при проведении медицинских манипуляций, после контактирования с биологическими жидкостями и т.д.

Гигиеническую обработку проводят в два последовательных этапа. Первый этап представляет собой мытье рук мылом, и делают это по такой схеме:

  1. Потереть намыленные ладони друг о друга.
  2. Ладонью тереть тыльную поверхность другой кисти, затем сменить руки.
  3. Переплести пальцы и тереть кожу в межпальцевых промежутках.
  4. Соединить пальцы в замок и согнутыми пальцами тереть ладонную поверхность другой кисти.
  5. Захватить первый палец кисти другой рукой и тереть его вокруг, повторить манипуляцию на запястье. Сменить руки.
  6. Пальцами по кругу тереть ладонь. Сменить руки.

Каждое из этих движений проделывают по пять раз. Вся процедура должна занимать одну минуту. По завершению руки омывают водой и промокают одноразовым полотенцем.

Второй этап — это уже дезинфекция кожи антисептическими средствами, например, кожными антисептиками «Септолит антисептик» и «Септолит гель антисептик». Купить антисептик можно в интернет-магазине Septolit.ru. Итак, на ладони выдавливают порцию антисептика и тщательно втирают его в кожу. При этом особое внимание нужно обратить на обработку ногтей, подногтевого пространства и межпальцевых промежутков.

Хирургическая обработка рук

Предназначение хирургической обработки сводится к максимальному снижению микробного загрязнения кожи, что позволят предотвратить заражение инфекциями пациентов (клиентов). К этому способу обработки медперсонал прибегает перед проведением хирургических вмешательств.

Первый этап обработки представляет собой мытье кистей и предплечий мылом по вышеописанной схеме на протяжении двух минут с дальнейшим промакиванием стерильными салфетками.

Второй этап — это тщательная обработка антисептиками кистей и предплечий. Для этого на ладони выдавливают порцию антисептика, который втирают в кожу на протяжении пяти минут. При этом необходимо выдавливать новые порции антисептика, чтобы руки постоянно были влажными. По окончанию обработки надевают стерильные перчатки и приступают к проведению операции.

Вернуться к списку публикаций

Страницы ← предыдущая следующая → 1 2 Санкт-Петербургский Учебно-методический Центр Инфекционного Контроля Общество Контроля Госпитальных Инфекций Санкт-Петербурга РЕКОМЕНДАЦИИ ПО МЫТЬЮ И АНТИСЕПТИКЕ РУК ПЕРЧАТКИ В СИСТЕМЕ ИНФЕКЦИОННОГО КОНТРОЛЯ Санкт-Петербург 2000 Рекомендации по мытью и антисептике рук 2 перчатки в системе инфекционного контроля УДК Рекомендации по мытью и антисептике рук. Перчатки в системе инфекционного контроля / Под ред. академика РАЕН Л.П.Зуевой. – СПб: Санкт-Петербургский Учебно-методический Центр Инфекционного Контроля, 2000. — 20 с. Рекомендации подготовили К.Д.Васильев, С.Р.Еремин, А.В.Любимова, И.Г.Техова, Е.С.Трегубова (Санкт-Петербургский Учебно-методический Центр Инфекционного Контроля), С.Браун (Гарвардский Университет) © Санкт-Петербургский Учебно-методический Центр Инфекционного Контроля Рекомендации по мытью и антисептике рук 3 перчатки в системе инфекционного контроля Введение В современной литературе гигиена рук медицинского персонала рассматривается как одна из самых важных мер инфекционного контроля, позволяющая прервать цепь развития внутрибольничных инфекций (ВБИ). Еще в 1199 г. врач и философ Моисей Маймонид писал о необходимости вымыть руки после контакта с инфекционным больным. В 1843 г. Оливер Уэнделл Холмс впервые пришел к выводу, что врачи и средний медперсонал заражают своих пациентов «послеродовой лихорадкой» посредством немытых рук, а в 1847 г. Игнац Земмельвейс провел одно из первых в истории эпидемиологии аналитическое эпидемиологическое исследование и убедительно доказал, что деконтаминация рук медицинского персонала является важнейшей процедурой, позволяющей предупредить возникновение внутрибольничных инфекций. Благодаря внедрению в практику гигиенической антисептики, в акушерском стационаре, где работал Земмельвейс, уровень смертности от ВБИ удалось снизить в 10 раз. Однако практический опыт и огромное количество публикаций, посвященных проблеме обработки рук медперсонала показывают, что эта проблема и через полторы сотни лет после Земмельвейса не может считаться решенной. Настоящее руководство призвано обобщить существующие рекомендации и в какой-то мере восполнить недостаток знаний в этой важной области. Микрофлора кожи Поверхностный слой эпидермиса, stratum corneum (верхний слой кожи включает примерно 15 таких слоев) построен из уплощенных отмерших клеток (корнеоциты). Этот роговой слой состоит из кератина, смешанного с различными кожными липидами, играющими важную роль в поддержании влажности кожи и ее проницаемости. Примерно каждый день формируется новый слой stratum corneum, который полностью замещается каждые 2 недели. Ежедневно со здоровой кожи сшелушивается 107 кожных чешуек, 10% которых содержат жизнеспособные бактерии. Американский хирург П.Б.Прайс предложил различать микробы, которые способны жить и размножаться на (в) коже (резидентная флора), и те, которые только контаминируют кожу (транзиторная флора). Резидентная микрофлора Численность резидентной флоры составляет примерно 102-103 на 1 см2. Микроорганизмы, представляющие резидентную (нормальную, постоянную, колонизирующую) флору, постоянно живут и размножаются на коже. Примерно 10- 20% из них могут находиться в глубоких слоях кожи, в том числе в сальных и потовых железах, волосяных фолликулах. Наибольшее количество резидентных микробов на руках обнаруживается вокруг и под ногтями и, в меньшей степени, между пальцами. Резидентная флора представлена преимущественно коагулазонегативными кокками (прежде всего Staphylococcus epidermidis, однако включает и другие виды стафилококков) и дифтeроидами (Corinebacterium spp.). Грамотрицательные бактерии (не считая представителей рода Acinetobacter) редко являются резидентными, однако некоторые энтеробактерии, прежде всего клебсиеллы, могут выживать или даже размножаться на коже несколько дней, иногда дольше. В таких случаях их называют «временно резидентными” микроорганизмами. S.aureus обнаруживается в носу примерно 20 % здоровых людей и с меньшей частотой в других биотопах. S.aureus Рекомендации по мытью и антисептике рук 4 перчатки в системе инфекционного контроля редко колонизирует кожу рук, если она не повреждена, однако в госпитальных условиях может обнаруживаться на коже рук медицинского персонала с не меньшей частотой, чем в носу. Резидентные микроорганизмы практически невозможно полностью удалить или уничтожить с помощью обычного мытья рук или даже антисептических процедур, хотя их численность при этом может быть значительно снижена. Стерилизация кожи рук не только невозможна, но и нежелательна: нормальная микрофлора препятствует колонизации кожи другими, гораздо более опасными микроорганизмами, прежде всего грамотрицательными бактериями. Это обстоятельство, кроме того, объясняет частые положительные находки при микробиологическом контроле «стерильности» рук и диктует необходимость дальнейшего обсуждения целесообразности такого контроля, регламентируемого в настоящее время действующими инструкциями. Транзиторная микрофлора Наибольшее эпидемиологическое значение имеет транзиторная (неколонизирующая) микрофлора, приобретенная медицинским персоналом в процессе работы в результате контакта с инфицированными (колонизированными) пациентами или контаминированными объектами окружающей среды. Транзиторная флора может быть представлена гораздо более опасными в эпидемиологическом отношении микроорганизмами (E.coli, Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Salmonella spp. и другие грамотрицательные бактерии, S.aureus, C. albicans, ротавирусы и др.), в том числе госпитальными штаммами возбудителей внутрибольничных инфекций. Частота обнаружения условно-патогенных и патогенных микроорганизмов на коже рук медперсонала может быть очень высокой. Вo многих случаях возбудители ГСИ, выделяющиеся от пациентов, не обнаруживаются нигде, кроме рук персонала. Все время, пока эти микробы сохраняются на коже, они могут передаваться пациентам при контакте и контаминировать различные объекты, способные обеспечить дальнейшую передачу возбудителя. Это обстоятельство делает руки персонала важнейшим фактором передачи внутрибольничной инфекции. Транзиторные микроорганизмы сохраняются на коже рук короткое время (редко более 24 часов). Они легко могут быть удалены с помощью обычного мытья рук или уничтожены при использовании антисептических средств. Если кожа повреждена (в том числе в результате применения неадекватных методов мытья и антисептики рук), транзиторные микроорганизмы способны длительно колонизировать и инфицировать кожу, формируя при этом новую, гораздо более опасную резидентную (но не нормальную) флору. В этих обстоятельствах руки медицинских работников могут являться не только фактором передачи инфекции, но и резервуаром ее, а санация таких носителей (которые могут быть выявлены только при специальном бактериологическом обследовании) является весьма затруднительной, если вообще возможной. Лак для ногтей, украшения Применение лака для ногтей не приводит к повышенной контаминации рук, если ногти аккуратно и коротко подстрижены, однако потрескавшийся лак затрудняет удаление микроорганизмов. Применение лака может вызвать нежелательные дерматологические реакции, следствием которых часто являются вторичные инфекции, вызываемые Pseudomonas и Candida. Если все же допустить использование лака, следует Рекомендации по мытью и антисептике рук 5 перчатки в системе инфекционного контроля предпочесть прозрачный лак, поскольку лак темных тонов скрывает состояние подногтевого пространства и может привести к недостаточно тщательной обработке. Некоторые манипуляции, связанные с маникюром (особенно манипуляции в области ногтевого ложа), могут привести к микротравмам, которые легко инфицируются. Особую опасность представляют искусственные ногти, использование которых медицинскими работниками крайне нежелательно. Обручальные кольца, перстни и другие украшения могут приводить к повышению микробной нагрузки и затруднять удаление микроорганизмов. Персонал следует предостерегать от ношения колец еще и потому, что украшения затрудняют надевание перчаток и повышают вероятность их разрыва. Наручные часы могут помешать качественной обработке рук. «Инфекционная» микрофлора рук Р.П.Венцель предложил добавить еще один раздел в классификацию П.Б.Прайса, и наряду с транзиторной и резидентной флорой различать еще и так называемую «инфекционную», т.е. включающую бактерии, вызывающие инфекции кожи (например, панариций). Важно иметь в виду, что эти микроорганизмы (наиболее часто S.aureus и бета-гемолитические стрептококки) сохраняются на коже рук до тех пор, пока не наступает излечение: применение антисептиков при лечении кожных инфекций не в состоянии сделать руки безопасными с точки зрения передачи инфекции. Три уровня деконтаминации рук Традиционно различают три уровня обработки (деконтаминации) рук: Цель обработки (степень деконтаминации) Способ обработки Удаление грязи и транзиторной флоры, контаминирующей Обычное мытье рук кожу рук медицинского персонала в результате контакта с инфицированными или колонизированными пациентами и/или контаминированными объектами окружающей среды Удаление или уничтожение транзиторной микрофлоры Гигиеническая антисептика Удаление или уничтожение транзиторной микрофлоры и Хирургическая антисептика снижение численности резидентной флоры Способы деконтаминации рук Обычное мытье рук Обычное мытье рук подразумевает использование простого мыла, которое не содержит антимикробных компонентов (антимикробные добавки, которые могут добавляться в обычное мыло для увеличения сроков его хранения, не в счет – они практически не влияют на кожную флору). Очень важно соблюдать определенную технику мытья рук, поскольку специальные исследования показали, что при рутинном мытье рук определенные участки кожи (кончики пальцев и их внутренние поверхности) остаются контаминированными. Рекомендации по мытью и антисептике рук 6 перчатки в системе инфекционного контроля Рекомендуемая техника мытья рук: • Снять кольца, перстни и другие украшения, поскольку они затрудняют эффективное удаление микроорганизмов. • Под умеренной струей комфортно теплой воды руки следует энергично намылить и тереть друг о друга не менее 10 секунд в соответствии с методикой, представленной на рис.1, после чего сполоснуть. Следует помнить, что наиболее часто пропускаемые места – большие пальцы и тыльные поверхности пальцев и кистей рук. Рис. 1 Рекомендуемая техника мытья рук. Каждое движение повторяется не менее 5 раз • Высушить руки бумажным полотенцем, которым затем закрыть кран. Даже если бумажные полотенца дороги для медицинского учреждения, ни в коем случае не следует пользоваться, как это принято, общим полотенцем, которое обычно не меняется в течение дня, а то и нескольких дней. При отсутствии бумажных полотенец могут быть использованы куски чистой ткани размером примерно 30 см х 30 см для индивидуального пользования. После каждого использования такие полотенца следует сбрасывать в специально предназначенные для полотенец контейнеры для отправки в прачечную. Электрические сушилки в больнице бесполезны, т.к. процесс сушки длится очень долго, слишком много шума и отсутствует важная функция полотенца – растирание кожи. При растирании удаляются остатки моющего вещества и эпителия. Выбор мыла • Мыло для мытья рук может поступать в виде кусков, жидкого мыла, гранул, порошка и т.п. • Наиболее предпочтительно жидкое мыло в дозаторах однократного применения. Дозаторы многократного использования со временем контаминируются: не следует добавлять жидкое мыло в частично заполненный дозатор. Его следует опорожнить, вымыть, высушить и только после этого заполнить свежей порцией мыла. Рекомендации по мытью и антисептике рук 7 перчатки в системе инфекционного контроля • Если используется мыло в кусках, нужно использовать мыльницы, которые позволяют мылу высыхать между отдельными эпизодами мытья рук, лучше всего с магнитной подвеской. • Мыло в виде гранул или порошка обычно более дорогостоящее, однако может позволить увеличить длительность мытья рук за счет необходимости тщательно растереть порошок или гранулы. • Критерии выбора мыла должны включать: приемлемость медицинским персоналом, тип упаковки или дозатора, аллергические реакции, частоту возникновения дерматита, стоимость. Гигиеническая дезинфекция (антисептика) рук Гигиеническая антисептика подразумевает использование антисептических препаратов, т.е препаратов, обладающих антимикробной активностью и предназначенных для использования на коже или других поверхностных тканях. Рекомендуемая техника гигиенической антисептики: • При использовании антисептических мыл и детергентов руки увлажняются, после чего наносится 3-5 мл препарата (содержащего, например, 4% хлоргексидин или 7,5% повидон-йод). При этом соблюдается техника, показанная на рис. 1. • Если используются спиртовые препараты, то 3-5 мл 70% этилового спирта или 45-60% изопропанола, или спиртового антисептического раствора (0,5% хлоргексидин или 1% повидон-иод) следует нанести на руки (см. рис.1) и втирать до высыхания (вытирать руки не следует). Важно соблюдать время воздействия: руки должны быть влажными от антисептика не менее 15 сек. Спиртовые рецептуры более эффективны, чем водные растворы антисептиков, только в случаях явного загрязнения рук их следует вначале вымыть. Спиртовые рецептуры особенно предпочтительны в случае отсутствия адекватных условий для мытья рук или при отсутствии достаточного времени. Хирургическая дезинфекция (антисептика) рук Существует множество способов хирургической антисептики рук. Многие из них представляют собой громоздкие ритуалы, недостатками которых являются травматичность, продолжительность обработки, кратковременность остаточного противомикробного действия, применение для аппликации антисептиков тампонов, салфеток, губок и т.п. В целях сокращения времени обработки в последнее время было предложено много новых способов, в которых используются более активные антисептики, такие как первомур, 0,5 % раствор надуксусной кислоты и т.д., однако эффективность и безопасность предложенных алгоритмов обработки требует дальнейшего изучения. Для хирургической антисептики рук могут использоваться те же препараты, что и для гигиенической антисептики. Разница заключается только во времени обработки, которая удлиняется до 2-3 мин, и включении в обработку запястий и предплечий. Рекомендации по мытью и антисептике рук 8 перчатки в системе инфекционного контроля При хирургической антисептике очень важно применять препараты, имеющие выраженное остаточное действие: Хирургическая дезинфекция рук: немедленный и пролонгированный эффекты воздействия препаратов различных антисептиков на резидентную флору кожи Препарат (аппликация 2 мин) Средний логарифмический показатель снижения численности бактерий* Немедленный эффект Пролонгированное действие** 70% изопропанол 1,65 1,58 4% хлоргексидин 1,01 1,16 7,5 % повидон-йод 0,80 0,43 2 % триклозан 0,29 0,49 обычное мыло -0,05 -0,09 * log показатель 1 = 90% снижение ** после ношения перчаток в течение 3 часов Техника хирургической антисептики • Руки моют водой с мылом, предпочтительнее жидким, (рекомендуется использовать санитарно-технические устройства и дозаторы мыла и антисептиков, управление которыми не требует использования кистей рук). Использовать антисептическое мыло на этом этапе не обязательно. • Щетки применять не обязательно. Если щетки все же применяются, то следует применять стерильные мягкие щетки однократного применения или способные выдержать автоклавирование, при этом пользоваться щетками следует только для обработки околоногтевых областей. Щетки используются только для первой обработки в течение рабочей смены. • После мытья руки обязательно тщательно высушиваются, используя стерильные полотенца (салфетки). Втирание антисептика во влажную кожу снижает его концентрацию и увеличивает время высушивания после обработки антисептиками. Если хирург вынужден надевать перчатки на влажные руки, это ускоряет образование «перчаточного сока”, содержащего бактерии. • После высушивания в кожу рук двукратно (иногда трехкратно) втирают по 5 мл спиртового антисептика до высыхания. На высохшие руки тотчас надевают стерильные перчатки. Оборудование для мытья рук Оборудование для мытья рук должно быть удобно расположено по всей территории больницы. В частности, оно должно быть установлено непосредственно в помещении, где проводятся диагностические или проникающие процедуры, а также в каждой палате или на выходе из нее. В больших функциональных помещениях (например, реанимационных залах) количество раковин должно определяться, исходя из количества обслуживаемых пациентов, специфики работы в данном отделении и т.п., что, к сожалению, не всегда находит отражение в действующих нормативных документах. Рекомендации по мытью и антисептике рук 9 перчатки в системе инфекционного контроля Аэраторы (рассекатели) могут быть контаминированы, поэтому их не следует устанавливать на кранах в больницах. При недостаточном количестве раковин или их неудобном расположении необходимо иметь под рукой безводные антисептики. Показания для деконтаминации рук Подробный перечень всех возможных ситуаций, требующих мытья рук или гигиенической антисептики, был бы слишком длинным и спорным. Однако нельзя ограничиться лозунгами типа «мойте руки как можно чаще” или «мойте руки после и перед каждым контактом с пациентом”. Последний лозунг наиболее популярен у специалистов по инфекционному контролю и вызывает наибольшее раздражение у клиницистов. С одной стороны, надо иметь в виду, что не всякий контакт с пациентом требует обязательного мытья рук. С другой стороны, в отделениях высокого риска возникновения ВБИ может быть необходимо мыть (или обрабатывать) руки несколько раз даже во время работы с одним пациентом, например, после соприкасания с экскретами или секретами, а также перед каждой новой манипуляцией в отношении одного и того же пациента. Простая попытка ранжирования объектов окружающей среды стационара в соответствии с возрастанием риска контаминации рук может выглядеть следующим образом: 1. Чистые, продезинфицированные или простерилизованные объекты 2. Объекты, не контактировавшие с пациентами (пища, медикаменты и т.п.) 3. Объекты, с которыми пациенты контактируют минимально (мебель и т.п.) 4. Объекты, которые были в тесном контакте с неинфицированными пациентами (например, постельное белье) 5. Незаразные пациенты во время процедур, характеризующихся минимальным контактом (измерение пульса, артериального давления и т.п.) 6. Объекты, которые предположительно могут быть контаминированы, особенно увлажненные объекты 7. Объекты, которые были в тесном контакте с инфицированными пациентами (например, постельное белье) 8. Любые секреты, экскреты или жидкости организма 9. Секреты, экскреты или жидкости организма от заведомо инфицированных пациентов 10. Очаги инфекции Однако следует помнить, что подобное ранжирование уместно только при классификации основных видов деятельности. Трудно (и не нужно) ожидать от медицинского работника адекватной оценки риска контаминации рук (или передачи возбудителя с рук) в каждой конкретной ситуации. Передача, например, резистентных бактерий с рук медицинского работника пациенту может произойти быстро и в большом количестве, даже если проводимая манипуляция не кажется рискованной, а для критически больных пациентов это весьма нежелательно. При разработке программы инфекционного контроля в больнице следует разработать четкие показания и алгоритмы обработки рук медперсонала, исходя из особенностей лечебно-диагностического процесса в конкретном отделении, специфики контингента больных и микропейзажа. При разработке конкретных показаний для мытья рук важно определить, какова желаемая степень их деконтаминации и выбрать соответствующий способ обработки. Рекомендации по мытью и антисептике рук 10 перчатки в системе инфекционного контроля Основные показания для мытья рук Обычное мытье рук с мылом обязательно требуется: • Перед и после физического контакта с пациентом • Перед приготовлением и раздачей пищи, перед едой • После выполнения определенных функций собственного организма (посещение туалета, сморкание и т.п.) • Во всех случаях, когда руки явно загрязнены Гигиеническая антисептика рук обязательно требуется: • Перед выполнением инвазивных процедур • Перед работой с особо восприимчивыми (иммунокомпромиссными) пациентами и новорожденными • Перед и после манипуляций с ранами, катетерами • Перед и после надевания перчаток • После контакта с выделениями и предметами, содержащими кровь или имеющими вероятность микробной контаминации (например, осмотр инфицированного пациента, измерение ректальной температуры) Хирургическая антисептика рук обязательно требуется: • Перед любыми хирургическими операциями Мыть или не мыть? Мыть руки кажется значительно более естественным, чем дезинфицировать их. Мытье рук соответствует нашей привычке содержать руки в чистоте, это часто является нашей потребностью – смывать грязь с рук, и психологически это понятно. При дезинфекции мы втираем препарат в кожу, он остается на руках, при этом мы чувствуем долгое время, что на коже что-то находится. Дезинфекция рук требует преодоления, требует больше мотивации, чем процесс, который соответствует заученной логике. Хотя гигиеническая антисептика может более эффективно удалять и уничтожать транзиторную флору, существует расхожее мнение, что во многих случаях тщательного обычного мытья рук с мылом вполне достаточно. Во многом это утверждение основано на данных микробиологических экспериментов, подобных приведенному ниже: Действие препаратов различных антисептиков на культуру E.coli, нанесенную на пальцы рук: Препарат (экспозиция 30 сек) Средний логарифмический показатель снижения численности бактерий (log показатель 2 = 99% снижение, 3 = 99,9%) 70% изопропанол 3,3 4% хлоргексидин 2,9 7,5 % повидон-йод 2,6 обычное мыло 2,2 Есть и еще один аргумент, на первый взгляд бесспорный – лучше вымыть руки с мылом, чем не мыть их вообще. Однако несоблюдение требований по мытью рук связано не только с элементарной физической ленью и недостатком времени. Руки в госпитальных условиях нужно мыть часто и тщательно – и чем чаще и старательнее персонал это делает, тем выше риск повреждения кожи. Необходимость частого мытья рук, вызывает серьезную Страницы ← предыдущая следующая → 1 2

Использование мультимодальной стратегии ВОЗ для улучшения гигиены рук в организациях здравоохранения Республики Беларусь

Всемирный день гигиены рук проводится ежегодно 5 мая с целью привлечения внимания к важности улучшения гигиены рук в учреждениях, оказывающих медицинскую помощь, и является частью программы Всемирной организации здравоохранения «Спасайте человеческие жизни: соблюдайте чистоту рук», провозглашенной в 2009 году. Реализация мероприятий программы направлена на улучшение гигиены рук в медицинских учреждениях и тем самым на поддержку профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП) которые часто представляют угрозу для жизни пациентов и медицинских работников. Дата 5.5. символизирует по 5 пальцев на каждой из рук человека.

ИСМП возникают как в развитых, так и в странах с переходной экономикой и в развивающихся странах и находятся среди главных причин смерти и повышенной заболеваемости госпитализированных пациентов.

Результатом ИСМП являются: более продолжительное пребывание в больнице, долговременная нетрудоспособность, повышенная устойчивость микроорганизмов к антимикробным средствам, огромное дополнительное финансовое бремя, увеличение смертности, высокие затраты для системы здравоохранения, а также эмоциональный стресс для пациентов и их семей.

Внедрение системы инфекционного контроля (ИК) в организациях здравоохранения является необходимой мерой в обеспечении инфекционной безопасности при оказании медицинской помощи.

Комплексное эпидемиологическое исследование SENIC, в котором сравнивалась частота нозокомиальных инфекций, показало, что 32% нозокомиальных инфекций можно предотвратить путем внедрения хорошо организуемых программ ИК, основанного на данных эпидемиологического мониторинга. Краткий анализ современных тенденций в распространении госпитальных инфекций очерчивает три главных направления профилактических усилий служб ИК: над обработкой рук персоналом, над использованием предметов инвазивной техники, над использованием антибиотиков.

Гигиена рук — это первостепенная мера и основное условие для борьбы с возникновением инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, распространения антибиотикорезистентных штаммов возбудителей, а также возникновения вспышек инфекционных заболеваний в организациях здравоохранения.

Это, на первый взгляд, простое действие, однако его ненадлежащее соблюдение среди медицинских работников отмечается по всему миру. Недостаточная или очень низкая частота соблюдения гигиены рук была зафиксирована как в развитых, так и в развивающихся странах. Соблюдение медицинскими работниками рекомендуемых мер по гигиене варьируется от 5% до 89% и в среднем составляет 38,7%.

В эпидемиологических исследованиях были выявлены факторы, определяющие плохое соблюдение гигиены рук.

Причины несоблюдения гигиены рук, отмеченные медицинскими работниками:

  • средства для мытья рук вызывают раздражение и сухость кожи
  • раковины неудобно расположены / нехватка раковин
  • нехватка мыла, салфеток, полотенец
  • слишком заняты / недостаток времени
  • пациент приоритетней
  • гигиена рук мешает отношениям медработник-пациент
  • низкий риск заражения медработников от пациентов
  • ношение перчаток / уверенность в том, что перчатки избавляют от необходимости соблюдения гигиены рук
  • недостаток знаний руководств / протокола
  • недостаток знаний, опыта, образования
  • нехватка вознаграждений / поддержки
  • отсутствие ролевой модели поведения от коллег и старших по должности
  • не задумываются об этом / забывчивость
  • скептическое отношение к гигиене рук
  • несогласие с рекомендациями
  • недостаток специализированной информации по поводу влияния улучшения гигиены рук на профилактику ИСМП.

Невыполнение адекватной гигиены рук расценивается как основная причина распространения полирезистентных микроорганизмов, ровно, как и фактор, виновный во вспышках инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи.

Большинство исследований, изучающих влияние гигиены рук на риск заражения ИСМП показали временную связь между улучшением гигиены рук и снижением частоты инфекций и перекрестного заражения.

Так, например, в исследовании Pittet et al (2000) (42%) наблюдалось значительное снижение в общем годовом уровне распространенности ИСМП (42%) и перекрестного заражения MRSA (87%). В качестве мер по улучшению гигиены рук были применены методы активного микробиологического мониторинга и контактные меры предосторожности.

В исследовании Hilburn et al (2003), проведенном в ортопедическом хирургическом отделении, показано снижение частоты на 36% инфекций мочевыводящих путей и инфекций в области хирургического вмешательства (ИОХВ) (с 8.2% до 5.3%).

Улучшение гигиены рук не является новой концепцией в медицинской помощи. Разработано значительное количество руководств, методик и учебных программ по увеличению уровня осведомленности о важности гигиены рук и комплектности процедуры гигиены рук во всем мире, в то же время многие медицинские учреждения во всем мире даже не приступили к решению проблемы улучшения гигиены рук на систематической основе.

Успешная и непрерывная деятельность по улучшению гигиены рук достигается путем принятия целого ряда мер, направленных на преодоление различных препятствий и поведенческих барьеров. Всемирная организация здравоохранения с целью преодоления препятствий в улучшении гигиены рук разработала мультимодальную стратегию по обеспечению гигиены рук.

Мультимодальная стратегия по улучшению гигиены рук помогает перевести в практическую плоскость рекомендации по гигиене рук. Пошаговые инструкции по внедрению стратегии отражены в Руководстве ВОЗ по гигиене рук в здравоохранении (2009г.), некоторые итоги – в Руководстве ВОЗ по гигиене рук в здравоохранении: Резюме (2013г.).

Основными компонентами стратегии являются:

1. Изменение системы: обеспечение такого положения, когда имеется необходимая инфраструктура для того, чтобы медицинский персонал мог соблюдать гигиену рук. Сюда входят два важных элемента:

  • доступ к водопроводной воде, а также к мылу и полотенцам;
  • наличие в достаточном количестве препаратов на спиртовой основе для гигиенической антисептики рук в месте оказания медицинской помощи.

2. Подготовка/обучение: обеспечение регулярных учебных занятий, посвященных важности соблюдения гигиены рук на основе метода «Мои 5 моментов для гигиены рук” (по материалам ВОЗ) и правильным процедурам гигиенической антисептике и мытья рук, для всех медицинских работников.

3. Оценка и обратная связь: мониторинг практики гигиены рук и инфраструктуры, а также связанных с ней представлений и знаний у медицинских работников, с демонстрацией процедуры гигиены рук и сообщением персоналу об ее результатах.

4. Памятки на рабочем месте: подсказка и напоминание медицинским работникам о важности гигиены рук и соответствующих указаниях и процедурах для ее соблюдения.

5. Формирование среды и представлений, которые способствуют повышению информированности о проблемах безопасности пациентов и одновременно гарантируют рассмотрение вопросов по улучшению гигиены рук в качестве задачи первостепенной важности на всех уровнях организации здравоохранения, включая

  • активное участие администрации организации здравоохранения и самих медицинских работников в улучшении практики гигиены рук (создание соответствующих комфортных условий и доведение гигиенической антисептики рук до автоматизма);
  • партнерство с пациентами.

Эксперты ВОЗ для внедрения в организациях здравоохранения Мультимодальной стратегии по улучшению гигиены рук предлагают использовать метод поэтапной реализации.

Метод включает пять этапов, которые выполняются последовательно:

Этап 1: подготовленность медицинского учреждения – готовность к действиям. В первую очередь это осознание администрации организации здравоохранения о важности и роли надлежащей практики гигиены рук в профилактике ИСМП и необходимости внедрения мероприятий по улучшению практики гигиены рук. Также в этот этап входит выделение необходимых ресурсов (как людских, так и финансовых), создание инфраструктуры, подбор основных ответственных лиц, которые возглавят программу, составление плана мероприятий.

Этап 2: оценка исходного состояния – проведение оценки исходного положения с соблюдением гигиены рук, представлений и знания проблемы, а также имеющейся инфраструктуры. Для достижения наибольшего результата представляется предпочтительным определение одного или нескольких структурных подразделений для начала внедрения программы, например отделение хирургического профиля или реанимации и интенсивной терапии.

Для определения исходного уровня следует оценить ряд параметров относящихся как к санитарно-техническому состоянию, так и к обеспеченности расходными материалами и уровню подготовки медицинского персонала.

  • оснащенность кабинетов медицинских работников, палат, туалетов, бельевых, шлюзов боксов и полубоксов, материнских комнат при детских отделениях, постов медицинских сестер, вспомогательных помещений, комнат приема пищи умывальниками с подводкой горячей и холодной воды, оборудованных смесителями (выполнение пп. 91, 95 санитарных норм и правил «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям здравоохранения, оказанию медицинских услуг, в том числе по косметологии, а также к организации и проведению санитарно-противоэпидемических мероприятий по профилактике инфекционных заболеваний в организациях здравоохранения», утвержденных постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 28.10. 2013 № 107, далее – СанПиН № 107), а также удобное их расположение;
  • оснащение предоперационных, перевязочных, манипуляционных, родильных залов, палат и залов отделений анестезиологии и реанимации, процедурных кабинетов, эндоскопических кабинетов, постов медицинских сестер при палатах для новорожденных детей удобно расположенными умывальниками с установкой локтевых, ножных или бесконтактных кранов со смесителями (выполнение п.91 СанПиН № 107);
  • оборудование умывальников в местах проведения антисептики рук работниками организации здравоохранения настенными локтевыми дозирующими устройствами для жидкого мыла и антисептика, крепежными устройствами для многоразовых полотенец или диспенсерами для одноразовых полотенец, электрополотенцами (выполнение п.91 СанПиН № 107), а также наличие полотенец;
  • обеспеченность жидким мылом, антисептиками и средствами для ухода за кожей рук (выполнение п. 130 СанПиН № 107), расчет потребности в вышеуказанных средствах, соотнесение объема расходуемых средств с объемом оказываемой медицинской помощи, наличие антисептиков на спиртовой основе в местах оказания медицинской помощи (например, у кроватей в отделении реанимации и интенсивной терапии);
  • определение исходного уровня потребления средств гигиены рук и СИЗ (мыло, антисептик, перчатки, защитный крем и др.);
  • обеспеченность медицинских работников стерильными и нестерильными перчатками требуемого размера в необходимом количестве, наличие запаса перчаток на рабочих местах (выполнение пп. 115, 117 СанПиН № 107);
  • изучение частоты встречаемости у персонала случаев кожных, аллергических заболеваний (в т.ч. донозоологических формах проявлений);
  • организация обучения медицинского персонала по соблюдению санитарных норм и правил, гигиенических нормативов, включая соблюдение требований по гигиене рук (п. 112 СанПиН № 107). Оценке должна также подвергаться и форма проведения обучения и принятия зачета (устная лекция, мультимедийная презентация, подготовка учебного фильма, устный зачет по билетам, тестовая форма, отработка практических навыков на рабочих местах);
  • соблюдение частоты и техники гигиены рук в местах оказания медицинской помощи (пп. 126-134 СанПиН № 107);
  • изучить рабочую нагрузку на персонал различных специальностей (врачи, медсестры, санитарки), оценить возможность выполнения требуемых функциональных обязанностей имеющимися в наличии специалистами;
  • наличие информационных материалов, памяток на рабочих местах по соблюдению гигиены рук;
  • включение вопросов, связанных со значением гигиены рук в профилактике ИСМП в врачебные, сестринские конференции, заслушивание вопросов по обеспечению надлежащей гигиены рук персонала на медико-санитарных советах;
  • проведение микробиологического мониторинга обсемененности рук медицинского персонала;
  • внимание администрации учреждения к соблюдению гигиены рук (например, демонстрация практических навыков по гигиене рук во время проведения административных обходов или поощрение сотрудников, соблюдающих гигиену рук и обладающих высоким уровнем осведомленности о роли гигиены рук в обеспечении оказания безопасной медицинской помощи) и др.

В проведенных специалистами ВОЗ эпидемиологических исследованиях выявлены следующие факты/факторы, связанные с низкой приверженностью гигиены рук:

  • соблюдение гигиены рук у врачей реже, чем у медсестер;
  • соблюдение гигиены рук у среднего медицинского персонала реже, чем у медицинских сестер;
  • мужчины обрабатывают руки реже, чем женщины;
  • работа в отделениях анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, в хирургическом отделении ассоциирована с более низкой приверженностью к гигиене рук;
  • работа при оказании неотложной медицинской помощи;
  • работа в течение недели (по сравнению с работой в выходные дни);
  • переполненность стационара/нехватка персонала, высокая рабочая нагрузка на средний медицинский персонал;
  • ношение халата / перчаток (создается ложное ощущение защиты, при этом обработки рук воспринимается как избыточная мера безопасности);
  • частота обработки рук до контакта и после контакта с объектами внешней среды в окружении пациента, например, с оборудованием, реже, чем при других показаниях;
  • частота обработки рук реже при уходе за пациентами в возрасте менее 65 лет, при уходе за пациентами после чистой или условно-чистой операции в хирургическом отделении, при уходе за пациентами в неизолированной комнате;
  • длительный контакт с пациентом (< или равно 2 минутам), отвлечения во время ухода за пациентом способствуют снижению приверженности гигиены рук;
  • в случае выполнения манипуляций с высоким риском перекрёстного заражения, при наличии большого количества показаний для гигиены рук во время длительного ухода за пациентом отмечается снижение частоты обработки рук;
  • дефицит (в некоторых случаях – отсутствие (палаты) умывальников, неудобное расположение дозаторов, флаконов с антисептиком, недостаточное обеспечение персонала средствами для гигиены рук;
  • раздражение (или заболевания) кожи рук при использовании антисептического средства и др.;
  • отсутствие достаточных знаний у персонала, скептическое отношение персонала к мерам по гигиене рук в отношении профилактики ИСМП и др.

Этап 3: внедрение – начало реализации мероприятий по улучшению гигиены: после тщательного обследования отделения следует выбрать параметры для последующего изменения. В первую очередь следует выполнить требования действующего санитарно-эпидемиологического законодательства: обеспечение режимных кабинетов удобно расположенными умывальниками с подводкой горячей и холодной воды, оснащенными локтевыми, ножными, бесконтактными смесителями, жидким мылом, антисептиками, обеспечение препаратами на спиртовой основе для гигиенической антисептики рук в месте оказания медицинской помощи, обучение и подготовка персонала и т.д.

Важным и не требующим больших материальных затрат мероприятием является организация обучения медицинского персонала с применением мультимедийных презентаций, учебных фильмов, кейсовой системы обучения, отработки практических навыков на рабочих местах, а также размещение памяток на рабочем месте. Увеличению числа участников внедрения мультимодальной стратегии по улучшению гигиены рук может способствовать широкое освещение мероприятий, в рамках которых руководители и отдельные медицинские работники заявят о своей поддержке улучшения гигиены рук в организации здравоохранения и возьмут соответствующие обязательства.

Этап 4: оценка по итогам проделанной работы – оценка результатов реализованных мер. Для выявления эффективности и поддержки мотивации в проведении изменений необходимо проводить систематическую оценку и анализ изменений. Критериями для оценки изменений могут служить:

  • изменения в обеспечении доступа к проточной воде, расположения умывальников, обеспеченности в средствах гигиены рук;
  • количественные показатели изменения приверженности обработки рук в ситуациях, где это необходимо;
  • количественные показатели изменения частоты смены перчаток в ситуациях, где это необходимо;
  • качественные показатели изменения техники выполнения обработки рук, техники смены перчаток;
  • количественные показатели изменения расхода антисептиков, жидкого мыла, бумажных полотенец;
  • изменение уровня осведомленности о роли гигиены рук в обеспечении безопасной медицинской помощи, и правильности выполнения практических навыков;
  • изменения в результатах микробиологического мониторинга обсемененности рук;
  • изменения в микробиологическом пейзаже отделения, оцененного по результатам микробиологического мониторинга циркуляции клинически значимых микроорганизмов и их антибиотикорезистентности;
  • изменения в уровне регистрируемых инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, а также различных осложнений, имеющих донозологический характер;
  • опрос пациентов и др.

Этап 5: цикл планирования и обзора – разработка плана на следующие несколько лет. Реализация этапа заключается в разработке плана действий по поддержанию достигнутого уровня прогресса, связанного внедрением или реализацией какого-либо мероприятия (например, обеспечение бесперебойного наличия спиртового антисептика у кроватей в отделении реанимации и интенсивной терапии, демонстрация практических навыков при проведении административных обходов, поощрение сотрудников, соблюдающих гигиену рук в полном объеме), освещение достигнутых результатов на врачебных, сестринских конференциях и т.д., выбор следующего мероприятия по улучшению гигиены рук, разработка плана по его реализации и оценке эффективности.

При внедрении программы по улучшению гигиены рук более важно для начала выбрать какой-то один или несколько параметров для изменений и тщательно оценивать его эффективность, обратную связь от медицинского персонала и пациентов на первом цикле внедрения программы, нежели начать работу сразу по всем направлениям, уделяя меньше внимания оценке каждого параметра и поддержанию мотивации медицинского персонала.

Мотивация медицинского персонала соблюдать гигиену рук при остальных равных условиях является ключевым фактором эффективности работы программы по улучшению гигиены рук и обеспечению безопасности оказания медицинской помощи.

Использованная литература:

Руководство ВОЗ по гигиене рук в здравоохранении: Резюме // Всемирная организация здравоохранения. — 2013 г. – Женева. – 64 с.

Руководство ВОЗ по гигиене рук в здравоохранении // Всемирная организация здравоохранения. — 2009 г. – Женева. – 64 с.

Санитарные нормы и правила «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям здравоохранения, оказанию медицинских услуг, в том числе по косметологии, а также к организации и проведению санитарно-противоэпидемических мероприятий по профилактике инфекционных заболеваний в организациях здравоохранения», утвержденные постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь 28.10.2013 №107.

Информационный материал подготовлен врачом-эпидемиологом отделения эпиднадзора за организациями здравоохранения ГУ «Республиканский центр гигиены, эпидемиологии общественного здоровья» Волченко А.Н., к.м.н.