Группы диспансеризации

Диспансеризация является основным мероприятием для исследования и мониторинга уровня здоровья взрослого населения.

На основании сведений, полученных в результате прохождения диспансеризации, врач или фельдшер присваивает каждому гражданину группу здоровья в соответствии с требованиями и критериями, определенными в Приказе Минздрава РФ № 869ан от 01.01.2018 г. Нормативный акт выделяет четыре группы здоровья взрослого населения – 1, 2, 3а и 3б.

Группы здоровья для взрослого населения

1 группа

К 1 группе здоровья относятся граждане, не имеющие каких-либо хронических заболеваний и факторов риска для их возникновения. Результаты проведенных медицинских обследований в данной группе здоровья находятся в пределах нормальных показателей. Данная категория включает в себя граждан с наиболее благоприятным уровнем самочувствия. По итогам диспансеризации для лиц этой категории проводят профилактические консультации и другие лечебно-оздоровительные мероприятия, имеющие своей основной целью пропаганду здорового образа жизни и соблюдение санитарно-гигиенических норм.

2 группа

К 2 группе здоровья относятся граждане, не обладающие какими-либо хроническими заболеваниями, но находящиеся в зоне повышенного риска их приобретения. Кроме этого, сюда относят людей, имеющих предрасположенность к развитию сердечно-сосудистых заболеваний. Данная группа – самая обширная по своей численности, что связано с большим количеством факторов, негативно влияющих на организм человека (вредные привычки, неправильное питание, сидячий образ жизни, загрязнение климата и т.д.).

Эта категория граждан диагностируется путем проведения общепринятого стандартного обследования здоровья, а также дополнительных исследований отдельных рисков в случае наличия таковых. По итогам диспансеризации лицу назначается план лечебно-оздоровительных мероприятий в соответствии с результатами анализов, и при необходимости назначаются лекарственные средства и препараты.

3 группа (а и б)

К 3 группе здоровья относятся граждане, страдающие хроническими неинфекционными заболеваниями (ХНИЗ), которые требуют диспансерного наблюдения и высококвалифицированной медицинской помощи. Основная масса граждан в этой категории – люди старше 40 лет, недуги которых напрямую связаны с возрастом и старением организма. Диспансеризация таких лиц проводится с целью вторичной профилактики, а именно предупреждения осложнений и обострений уже имеющейся болезни. К категории 3б относятся лица, у которых не выявлены ХНИЗы, но есть другие заболевания, требующие постоянной или высокотехнологичной медицинской помощи.

Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение представляет собой динамическое наблюдение, в том числе необходимое обследование, за состоянием здоровья лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных патологических состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц (статья 46 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации»). Основным нормативно-правовым документом, регламентирующим организацию диспансерного наблюдения за состоянием здоровья граждан является Порядок проведения диспансерного наблюдения, утвержденный Приказом Минздрава России от 21 декабря 2012 г. № 1344н. Его положения лежат в основе настоящих методических рекомендаций в форме адаптированной к практическому применению участковым врачом с поясняющими комментариями и дополнительными информационными материалами.

Для лиц, имеющих доказанные хронические неинфекционные заболевания, основное предназначение диспансерного наблюдения заключается в достижении заданных значений параметров физикального, лабораторного и инструментального обследования, а также коррекции факторов риска развития данных заболеваний с целью предотвращения прогрессии патологического процесса и развития обострений, снижения числа госпитализаций и осложнений, повышения качества и увеличения продолжительности жизни. Для лиц, не имеющих доказанных ХНИЗ, но имеющих высокий риск их развития, основное предназначение диспансерного наблюдения заключается в контроле факторов риска этих заболеваний путем достижения заданных значений параметров физикального, лабораторного и инструментального обследования, в том числе с помощью медикаментозных средств, с целью предотвращения прогрессии патологического процесса и развития внезапных осложнений, повышения качества и увеличения продолжительности жизни.

Диспансерное наблюдение осуществляют следующие медицинские работники медицинской организации (структурного подразделения иной организации, осуществляющей медицинскую деятельность), где гражданин получает первичную медико-санитарную помощь (далее — медицинская организация):

2) врачи-специалисты (по профилю заболевания гражданина);

3) врач (фельдшер) отделения (кабинета) медицинской профилактики;

4) врач (фельдшер) отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья;

5) фельдшер фельдшерско-акушерского пункта (фельдшерского здравпункта) в случае возложения на него руководителем медицинской организации отдельных функций лечащего врача, в том числе по проведению диспансерного наблюдения, в порядке, установленном приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российского Федерации от 23 марта 2012 г. N 252н «Об утверждении Порядка возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 апреля 2012 г., регистрационный N 23971) (далее — фельдшер фельдшерско-акушерского пункта или здравпункта).

Основаниями для прекращения диспансерного наблюдения являются: 1) выздоровление или достижение стойкой компенсации физиологических функций после перенесенного острого заболевания (состояния, в том числе травмы, отравления); 2) достижение стойкой компенсации физиологических функций или стойкой ремиссии хронического заболевания (состояния); 3) устранение (коррекция) факторов риска и снижение степени риска развития хронических неинфекционных заболеваний и их осложнений до умеренного или низкого уровня. В случае отказа пациента от диспансерного наблюдения оформляется письменный отказ.

ПЕРЕЧЕНЬ

ЗАБОЛЕВАНИЙ (СОСТОЯНИЙ), ПРИ НАЛИЧИИ

КОТОРЫХ УСТАНАВЛИВАЕТСЯ ГРУППА ДИСПАНСЕРНОГО

НАБЛЮДЕНИЯ ВРАЧОМ-ТЕРАПЕВТОМ

N

Заболевание (состояние),

по поводу которого

проводится диспансерное

наблюдение

Периодичность

осмотров

Длительность

диспансерного

наблюдения

Примечания

Хроническая ишемическая

болезнь сердца без

жизнеугрожающих нарушений

ритма, ХСН не более II

функционального класса

2 раза в год

Пожизненно

Прием (осмотр,

консультация) врача-

кардиолога по

медицинским

показаниям

Состояние после

перенесенного инфаркта

миокарда по прошествии

более 12 месяцев, при

отсутствии стенокардии или

при наличии стенокардии I-

II функционального класса

со стабильным течением, ХСН

не более II функционального

класса

2 раза в год

Пожизненно

Прием (осмотр,

консультация) врача-

кардиолога по

медицинским

показаниям

Стенокардия напряжения I-II

функционального класса со

стабильным течением у лиц

трудоспособного возраста

2 — 4 раза в год

Пожизненно

Прием (осмотр,

консультация) врача-

кардиолога по

медицинским

показаниям

Стенокардия напряжения I-IV

функционального класса со

стабильным течением у лиц

пенсионного возраста

2 — 4 раза в год

Пожизненно

Прием (осмотр,

консультация) врача-

кардиолога по

медицинским

показаниям

Артериальная гипертония 1-3

степени у лиц с

контролируемым артериальным

давлением на фоне приема

гипотензивных лекарственных

препаратов

2 раза в год

Пожизненно

Прием (осмотр,

консультация) врача-

кардиолога по

медицинским

показаниям

Легочная гипертензия I-II

функционального класса со

стабильным течением

1 — 2 раза в год

Пожизненно

Прием (осмотр,

консультация) врача-

кардиолога по

медицинским

показаниям

Состояние после

перенесенного

неосложненного

хирургического и

рентгенэндоваскулярного

лечения сердечно-сосудистых

заболеваний по прошествии 6

месяцев от даты операции

2 раза в течение

первых

6 месяцев,

далее — 1 — 2

раза в год

По рекомендации

врача-

кардиолога,

врача —

сердечно-

сосудистого

хирурга,

врача по

эндоваскулярным

диагностике и

лечению

Прием (осмотр,

консультация) врача-

кардиолога, врача —

сердечно-сосудистого

хирурга, врача по

эндоваскулярным

диагностике и

лечению по

медицинским

показаниям

Состояние после

перенесенного осложненного

хирургического и

рентгенэндоваскулярного

лечения сердечно-сосудистых

заболеваний по прошествии

более 12 месяцев от даты

операции

2 раза в течение

первых

6 месяцев,

далее — 2 раза

в год

По рекомендации

врача-

кардиолога,

врача —

сердечно-

сосудистого

хирурга,

врача по

эндоваскулярным

диагностике и

лечению

Прием (осмотр,

консультация) врача-

кардиолога, врача —

сердечно-сосудистого

хирурга, врача по

эндоваскулярным

диагностике и

лечению по

медицинским

показаниям

ХСН I-III функционального

класса, стабильное

состояние

1 — 2 раза в год

Пожизненно

Прием (осмотр,

консультация) врача-

кардиолога по

медицинским

показаниям

Фибрилляция и (или)

трепетание предсердий

(пароксизмальная и

персистирующая формы на

фоне эффективной

профилактической

антиаритмической терапии)

2 раза в год

Пожизненно

Прием (осмотр,

консультация) врача-

кардиолога по

медицинским

показаниям

Фибрилляция и (или)

трепетание предсердий

(пароксизмальная,

персистириующая и

постоянная формы с

эффективным контролем

частоты сердечных

сокращений на фоне приема

лекарственных препаратов)

2 раза в год

Пожизненно

Прием (осмотр,

консультация) врача-

кардиолога по

медицинским

показаниям

Предсердная и желудочковая

экстрасистолия,

наджелудочковые и

желудочковые тахикардии на

фоне эффективной

профилактической

антиаритмической терапии

2 раза в год

Пожизненно

Прием (осмотр,

консультация) врача-

кардиолога по

медицинским

показаниям

Эзофагит (эозинофильный,

химический, лекарственный)

1 раз

в 6 месяцев

В течение 3 лет

с момента

последнего

обострения

Прием (осмотр,

консультация) врача-

гастроэнтеролога 1

раз в год

Гастроэзофагеальный рефлюкс

с эзофагитом (без

цилиндроклеточной

метаплазии — пищевода

Баррета)

1 раз

в полгода

В течение 3 лет

с момента

последнего

обострения

Прием (осмотр,

консультация) врача-

гастроэнтеролога 1

раз в год

Язвенная болезнь желудка,

неосложненное течение

1 раз в год

В течение 5 лет

с момента

последнего

обострения

Прием (осмотр,

консультация) врача-

онколога по

медицинским

показаниям

Язвенная болезнь

двенадцатиперстной кишки

1 раз в год

В течение 5 лет

с момента

последнего

обострения

Прием (осмотр,

консультация) врача-

гастроэнтеролога 1

раз в год

Хронический атрофический

фундальный и

мультифокальный гастрит

1 раз в год

В течение всей

жизни с момента

установления

диагноза

(или до

выявления

опухоли)

Прием (осмотр,

консультация) врача-

гастроэнтеролога 1

раз в год, прием

(осмотр,

консультация) врача-

онколога по

медицинским

показаниям

Полипы (полипоз) желудка

1 раз в год

В течение всей

жизни с момента

установления

диагноза (или

до выявления

малигнизации)

Прием (осмотр,

консультация) врача-

гастроэнтеролога 1

раз в год, прием

(осмотр,

консультация) врача-

онколога по

медицинским

показаниям

Дивертикулярная болезнь

кишечника, легкое течение

1 раз

в 6 месяцев,

при отсутствии

рецидива

в течение

3 лет — 1 раз

в 12 или

24 месяцев

В течение всей

жизни с момента

установления

диагноза

Прием (осмотр,

консультация) врача-

гастроэнтеролога,

врача-колопроктолога

по медицинским

показаниям

Полипоз кишечника, семейный

полипоз толстой кишки,

синдром Гартнера, синдром

Пейца-Егерса, синдром Турко

По рекомендации

врача-онколога

В течение всей

жизни с момента

установления

диагноза

Прием (осмотр,

консультация) врача-

онколога 1 раз в

год, прием (осмотр,

консультация) врача-

гастроэнтеролога по

медицинским

показаниям

Состояние после резекции

желудка (по прошествии

более 2 лет после операции)

1 раз в год

Пожизненно

Прием (осмотр,

консультация) врача-

онколога по

прошествии 10 лет

после операции или

по медицинским

показаниям

Рубцовая стриктура

пищевода, не требующая

оперативного лечения

По рекомендации

врача-онколога

Пожизненно

Прием (осмотр,

консультация) врача-

онколога 1 раз в 3

года

Рецидивирующий и

хронический бронхиты

По рекомендации

врача-

пульмонолога

По рекомендации

врача-

пульмонолога

Прием (осмотр,

консультация) врача-

пульмонолога, врача-

онколога по

медицинским

показаниям

Хроническая обструктивная

болезнь легких нетяжелого

течения без осложнений, в

стабильном состоянии

По рекомендации

врача-

пульмонолога

По рекомендации

врача-

пульмонолога

Прием (осмотр,

консультация) врача-

пульмонолога 1 раз в

год

Посттуберкулезные и

постпневмонические

изменения в легких без

дыхательной недостаточности

По рекомендации

врача-

пульмонолога

По рекомендации

врача-

пульмонолога

Прием (осмотр,

консультация) врача-

пульмонолога 1 раз в

течение первого года

наблюдения, в

последующем по

медицинским

показаниям

Состояние после

перенесенного плеврита

По рекомендации

врача-

пульмонолога

По рекомендации

врача-

пульмонолога

Прием (осмотр,

консультация) врача-

пульмонолога 1 раз в

течение первого года

наблюдения, в

последующем по

медицинским

показаниям

Бронхиальная астма

(контролируемая на фоне

приема лекарственных

препаратов)

2 раза в год

Пожизненно

Прием (осмотр,

консультация) врача-

пульмонолога или

врача-аллерголога-

иммунолога 1 раз в

год

Пациенты, перенесшие острую

почечную недостаточность, в

стабильном состоянии, с

хронической почечной

недостаточностью 1 стадии

4 раза в год

По рекомендации

врача-нефролога

Прием (осмотр,

консультация) врача-

нефролога 1 раз в

год с определением

тактики

диспансерного

наблюдения

Пациенты, страдающие

хронической болезнью почек

(независимо от ее причины и

стадии), в стабильном

состоянии с хронической

почечной недостаточностью

1 стадии

4 раза в год

Пожизненно

Прием (осмотр,

консультация) врача-

нефролога 1 раз в

год с определением

тактики

диспансерного

наблюдения

Пациенты, относящиеся к

группам риска поражения

почек

не реже 1 раза

в год

По рекомендации

врача-нефролога

Прием (осмотр,

консультация) врача-

нефролога по

медицинским

показаниям с

определением тактики

диспансерного

наблюдения

Остеопороз первичный

1 раз в год или

по рекомендации

врача — акушера-

гинеколога,

врача-

эндокринолога,

врача-

ревматолога

Пожизненно

Прием (осмотр,

консультация)

врача — акушера-

гинеколога (для

женщин с

остеопорозом,

развившимся в

течение 3 лет после

наступления

менопаузы), врача-

эндокринолога,

врача-ревматолога по

медицинским

показаниям

Инсулиннезависимый сахарный

диабет (2 тип)

1 раз в 3 месяца

Пожизненно

Прием (осмотр,

консультация) врача-

эндокринолога или

врача-диабетолога по

медицинским

показаниям

Инсулинзависимый сахарный

диабет (2 тип) с

подобранной дозой инсулина

и стабильным течением

1 раз в 3 месяца

Пожизненно

Прием (осмотр,

консультация)

врача-эндокринолога

или врача-

диабетолога 1 раз в

12 месяцев

34

Последствия перенесенных

острых нарушений мозгового

кровообращения со

стабильным течением по

прошествии 6 месяцев после

острого периода

1 — 2 раза

в 6 месяцев

Пожизненно

Прием (осмотр,

консультация) врача-

невролога 1 — 2 раза

в год

Деменции, иные состояния,

сопровождающиеся

когнитивными нарушениями,

со стабильным течением

1 — 2 раза в год

или по

рекомендации

врача-невролога

По рекомендации

врача-невролога

Прием (осмотр,

консультация) врача-

невролога 1 — 2 раза

в год

Последствия легких черепно-

мозговых травм, не

сопровождавшихся

нейрохирургическим

вмешательством, со

стабильным течением по

прошествии 6 месяцев после

травмы

1 — 2 раза

в год или по

рекомендации

врача-невролога

До

выздоровления

Прием (осмотр,

консультация) врача-

невролога 1 раз в

год

Последствия травмы нервной

системы, сопровождавшейся

нейрохирургическим

вмешательством, со

стабильным течением по

истечении 6 месяцев после

операции

1 — 2 раза

в 6 месяцев или

по рекомендации

врача-невролога

По рекомендации

врача-

невролога,

врача-

нейрохирурга

Прием (осмотр,

консультация) врача-

невролога 1 — 2 раза

в год

Стеноз внутренней сонной

артерии от 40 до 70%

2 раза в год

Пожизненно

Прием (осмотр,

консультация)

врача — сосудистого

хирурга, врача по

эндоваскулярным

диагностике и

лечению (при стенозе

внутренней сонной

артерии 70 % и

более)

По постановлению Министерства Здравоохранения Республики Беларусь от 12 октября 2007 года № 92 «Об организации диспансерного наблюдения взрослого населения Республики Беларусь» каждый гражданин Республики Беларусь ежегодно должен проходить диспансеризацию.

Проведение всеобщей диспансеризации является очень важным мероприятием, направленным на сохранение здоровья населения, профилактику, лечение и раннее предупреждение заболеваний.

Диспансеризация включает обязательный минимальный объём медицинского обследования и профилактический онкологический осмотр с целью раннего выявления заболеваний или факторов риска их возникновения и своевременного лечения:

30-39 лет: измерение артериального давления, вес, рост, общий анализ крови, общий анализ мочи, глюкоза крови, холестерин крови по показаниям, ЭКГ, флюорография, осмотр врача-гинеколога (для женщин), осмотр врача-терапевта.

40 лет и старше: измерение артериального давления, вес, рост, общий анализ крови, общий анализ мочи, глюкоза крови, холестерин крови по показаниям, ЭКГ, флюорография, измерение внутриглазного давления, осмотр врача-гинеколога (для женщин), исследование предстательной железы у мужчин, осмотр врача-терапевта.

По данным проведённого обследования врачом-терапевтом или врачом общей практики проводится оценка состояния здоровья, определяется группа диспансерного наблюдения, а также тактика дальнейшего обследования и лечения пациента. Одновременно проводится пропаганда здорового образа жизни и разъясняется гражданам ответственность за своё здоровье.

Группы диспансерного наблюдения:

Д-1 – здоровые граждане. Наблюдаются не реже 1 раза в 2 года. Лица трудоспособного возраста проходят медосмотр ежегодно.

Д-2 – практически здоровые граждане, имеющие в анамнезе факторы риска хронических заболеваний или острые заболевания, которые могут привести к хронизации патологического процесса, а также граждане с хроническими заболеваниями в стадии ремиссии без нарушения функции органов и систем организма.

Д-3 – граждане, имеющие хронические заболевания с нарушением функции органов и систем организма и (или) периодическими обострениями.

Д-4 – граждане, имеющие группу инвалидности.

Лица, состоящие на диспансерном учёте из групп Д-2, Д-3 и Д-4 (нуждающиеся в регулярном динамическом наблюдении) проходят дополнительное обследование и осмотр соответствующими врачами-специалистами. Кратность наблюдения в течение года и объём обследования, а также лечение определяет врач, у которого пациент находится на «Д» учёте, в зависимости от формы и периода заболевания.

Граждане трудоспособного возраста, занятые на работах с вредными и (или) опасными условиями труда или на работах, для выполнения которых в соответствии с законодательством есть необходимость в профессиональном отборе, проходят медицинский осмотр в соответствии с постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 28 апреля 2010 года № 47 «Об утверждении Инструкции о порядке проведения обязательных медицинских осмотров работающих».

Отказ гражданина от диспансерного осмотра или динамического наблюдения фиксируется в медицинской карте амбулаторного больного и в карте учета диспансерного наблюдения, заверяется его подписью и печатью врача организации здравоохранения.

Заведующий поликлиникой Е.И.Подолянчик

Функции кабинета профилактики

Основными функциями отделения (кабинета) медицинской профилактики для взрослых являются:

1) проведение мероприятий по профилактике неинфекционных заболеваний, в том числе являющихся основной причиной инвалидности и смертности населения;

2) организация и участие в проведении диспансеризации и профилактических медицинских осмотров взрослого населения;

3) участие в информировании граждан, находящихся на медицинском обслуживании в медицинской организации, о проведении диспансеризации и профилактических медицинских осмотров, об их целях и задачах, проведение разъяснительной работы и мотивирование граждан к прохождению диспансеризации и профилактических медицинских осмотров;

4) ведение медицинской документации и выполнение отдельных медицинских исследований при проведении диспансеризации и профилактических медицинских осмотров;

5) определение (диагностика) факторов риска развития неинфекционных заболеваний, включая риск пагубного потребления алкоголя, и риска потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, выявление нарушений основных условий ведения здорового образа жизни;

6) проведение мероприятий по коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний, в том числе в форме индивидуального углубленного профилактического консультирования или группового профилактического консультирования (школа пациента), включающего оказание медицинской помощи, направленной на прекращение потребления табака, граждан, в том числе граждан с II и III группами состояния здоровья (по направлению медицинского работника, в рамках второго этапа диспансеризации);

7) направление пациентов в необходимых случаях к врачам-специалистам, включая направление граждан с табачной зависимостью в кабинеты оказания медицинской помощи по прекращению потребления табака, а граждан с выявленным пагубным потреблением алкоголя или риском потребления наркотических средств и психотропных веществ к врачу-психиатру-наркологу специализированной медицинской организации, оказывающей наркологическую помощь;

8) диспансерное наблюдение, включая назначение лекарственных препаратов для коррекции дислипидемий, за гражданами, имеющими высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний;

9) повышение уровня знаний медицинских работников медицинской организации по вопросам профилактики неинфекционных заболеваний и формирования здорового образа жизни;

10) обучение граждан правилам оказания первой помощи при жизнеугрожающих заболеваниях и их осложнениях (острый коронарный синдром, острые нарушения мозгового кровообращения, острая сердечная недостаточность, внезапная сердечная смерть), включая индивидуальное и/или групповое обучение лиц, имеющих высокий риск развития указанных жизнеугрожающих состояний, и членов их семей;

11) представление отчетности в установленном порядке, сбор и предоставление первичных данных о медицинской деятельности для информационных систем в сфере здравоохранения, в том числе контроль, учет и анализ результатов диспансеризации и профилактических медицинских осмотров;

12) организация и участие в проведении мероприятий по пропаганде здорового образа жизни среди населения, в том числе в рамках проведения массовых акций и информационных кампаний, а также информирование населения, включая средства массовой информации, о методах коррекции факторов риска неинфекционных заболеваний и профилактики их осложнений;

13) участие в разработке и реализации мероприятий по профилактике неинфекционных заболеваний, формированию здорового образа жизни, включая профилактику потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача.

Закрыть Слайд 1Реализация национальных проектов «Здравоохранение» и «Демография» на территории Кировской области. Презентация Министерства здравоохранения Кировской области. Июль 2019 Слайд 2Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Цель — снижение смертности от болезней системы кровообращения на 100 тыс. населения с 698,4 до 550,0 Слайд 3Борьба с онкологическими заболеваниями. Цель — снижение смертности от новообразований, в том числе от злокачественных, на 100 тыс. населения с 236,5 до 220,0 Слайд 4Программа развития детского здравоохранения. Цель — снижение младенческой смертности, на 1 тыс. родившихся детей с 4,2 до 3,8 Слайд 5Обеспечение медицинских организаций системы здравоохранения Кировской области квалифицированными кадрами. Цель — укомплектованность кадрами подразделений, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, врачами — до 95%, средним медперсоналом — до 95% Слайд 6Экспорт медицинских услуг Слайд 7Развитие первичной медико-санитарной помощи. Цель — обеспечение оптимальной доступности для населения, оптимизация работы медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, охват проектом создания «Новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь» — на 100% Слайд 8Создание единого цифрового контура на основе единой государственной информационной системы здравоохранения Слайд 9Национальный проект «Демография». Старшее поколение. Цель — увеличение ожидаемой продолжительности здоровой жизни граждан старше трудоспособного возраста в 2024 году до 67 лет Слайд 10Национальный проект «Демография». Укрепление общественного здоровья

В соответствии с подпунктом 127) пункта 1 статьи 7 Кодекса Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года «О здоровье народа и системе здравоохранения» ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить прилагаемые Правила динамического наблюдения больных с хроническими заболеваниями.

2. Департаменту организации медицинской помощи Министерства здравоохранения Республики Казахстан в установленном законодательством порядке обеспечить:

1) государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан;

2) в течение десяти календарных дней со дня государственной регистрации настоящего приказа направление его копии в электронном виде на казахском и русском языках в Республиканское государственное предприятие на праве хозяйственного ведения «Республиканский центр правовой информации» для официального опубликования и включения в Эталонный контрольный банк нормативных правовых актов Республики Казахстан;

3) размещение настоящего приказа на интернет-ресурсе Министерства здравоохранения Республики Казахстан;

4) в течение десяти рабочих дней после государственной регистрации настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан представление в Департамент юридической службы Министерства здравоохранения Республики Казахстан сведений об исполнении мероприятий, предусмотренных подпунктами 1), 2) и 3) настоящего пункта.

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на вице-министра здравоохранения Республики Казахстан Актаеву Л.М.

4. Настоящий приказ вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования.

Министр здравоохранения
Республики Казахстан
Е. Биртанов
Утверждены
приказом Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 30 марта 2019 года № ҚР ДСМ-16

Правила динамического наблюдения больных с хроническими заболеваниями

1. Настоящие Правила динамического наблюдения больных с хроническими заболеваниями (далее – Правила) разработаны в соответствии с подпунктом 127) пункта 1 статьи 7 Кодекса Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года «О здоровье народа и системе здравоохранения» (далее — Кодекс) и определяют порядок динамического наблюдения больных с хроническими заболеваниями.

2. Основные понятия, используемые в настоящих Правилах:

1) первичная медико-санитарная помощь (далее – ПМСП) – доврачебная или квалифицированная медицинская помощь без круглосуточного медицинского наблюдения, включающая комплекс доступных медицинских услуг, оказываемых на уровне человека, семьи и общества;

2) профильный специалист – медицинский работник с высшим медицинским образованием, имеющий сертификат по определенной специальности;

3) динамическое наблюдение – систематическое наблюдение за состоянием здоровья населения, а также оказание необходимой медицинской помощи по результатам данного наблюдения;

4) клинический протокол – документ, устанавливающий общие требования к оказанию медицинской помощи пациенту при определенном заболевании или клинической ситуации;

5) консультативно-диагностическая помощь (далее – КДП) – специализированная медицинская помощь, в том числе с применением высокотехнологичных медицинских услуг без круглосуточного медицинского наблюдения.

3. Динамическое наблюдение больных с хроническими заболеваниями осуществляется:

по перечню заболеваний, подлежащих динамическому наблюдению в организациях первичной медико-санитарной помощи и в рамках программы управлений заболеваниями, согласно Правилам оказания ПМСП, утвержденным приказом Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 28 апреля 2015 года № 281 (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов за № 11268) (далее – Приказ 281);

по перечню заболеваний, подлежащих динамическому наблюдению в рамках консультативно-диагностической помощи, согласно Правилам оказания КДП, утвержденным приказом Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 28 июля 2015 года № 626 (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов за № 11958) (далее – Приказ 626).

4. Осмотры средним медицинским работником (далее – СМР), врачом ПМСП, профильным специалистом осуществляется согласно Приказу 281 и Приказу 626.

5. Наблюдение, в том числе диагностические исследования, больных с заболеваниями, не предусмотренными в Приказе 281 и Приказе 626, проводится в соответствии с перечнем гарантированного объема бесплатной медицинской помощи, утвержденным постановлением Правительства Республики Казахстан от 15 декабря 2009 года № 2136 и клиническим протоколам.

6. Лекарственное обеспечение больных с хроническими заболеваниями осуществляется в соответствии с подпунктом 2) пункта 1 статьи 88 Кодекса.

7. Динамическое наблюдение больных с хроническими заболеваниями осуществляют специалисты организаций ПМСП: врачи ПМСП (участковые терапевты и педиатры, врачи общей практики), СМР (участковая медицинская сестра врачебной амбулатории и (или) поликлиники, медицинская сестра медицинского пункта, (или) фельдшер фельдшерско-акушерского пункта).

При необходимости привлекаются социальные работники, психологи и специалисты кабинета здорового образа жизни (далее – специалист ЗОЖ).

8. Динамическое наблюдение лиц с хроническими заболеваниями осуществляется в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц.

9. Динамическое наблюдение проводится в условиях медицинского пункта, фельдшерско-акушерского пункта, врачебной амбулатории, центра ПМСП, поликлиники (районной, городской) и в других организациях оказывающих ПМСП, в зависимости от места прикрепления пациента.

Глава 2. Порядок динамического наблюдения больных с хроническими заболеваниями

10. Пациент ставится на учет для динамического наблюдения в организации ПМСП по месту прикрепления на основании одного из трех документов:

1) заключения врача ПМСП;

2) консультативного заключения профильного специалиста;

3) выписки из медицинской карты стационарного больного.

11. Постановку на учет пациента с хроническим заболеванием осуществляет СМР с заполнением контрольной карты диспансерного наблюдения по форме № 030/у (далее – форма 030/у), утвержденной приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 «Об утверждении форм первичной медицинской документации организаций здравоохранения» (зарегистрированный в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов за № 6697) (далее – приказ № 907).

12. При постановке на учет СМР проводит первичный осмотр пациента, информирует его о перечне, объемах, периодичности проведения осмотров СМР, врачом ПМСП, профильным специалистом, лабораторных и инструментальных исследований, сроках наблюдения, дает рекомендации по ведению здорового образа жизни, сообщает дату следующей явки с внесением даты в форму 030/у.

13. При постановке на учет пациентов с хроническими заболеваниями по перечню заболеваний согласно Приказу 281 врач ПМСП проводит первичный осмотр пациента и составляет индивидуальный план лечения, заполняет форму 030/у, которая хранится в электронном виде в организации ПМСП.

14. Мониторинг выполнения лечения осуществляет СМР.

15. При постановке на учет пациентов с хроническими заболеваниями по перечню заболеваний согласно Приказу 626 врач ПМСП проводит первичный осмотр пациента и назначает лечение в соответствии с рекомендациями профильного специалиста, оказавшего КДП.

16. Перечень, объемы, периодичность проведения осмотров СМР, врача ПМСП, профильных специалистов, лабораторных и инструментальных исследований, сроки наблюдения, критерии снятия с учета определяются Приказом 281 и Приказом 626.

17. При повторных явках СМР опрашивает пациента, проводит физикальное обследование, направляет на лабораторные и инструментальные исследования согласно Приказу 281 и Приказу 626.

18. При отсутствии жалоб, признаков обострения и прогрессирования заболевания при физикальном осмотре, отклонений показателей результатов лабораторных и инструментальных исследований от нормы СМР:

проводит беседу и дает рекомендации по ведению здорового образа жизни, при необходимости направляет к специалистам ЗОЖ,

разъясняет пациенту с высоким риском развития осложнений или угрожающего жизни состояния правила действий при их развитии и необходимости своевременного вызова скорой медицинской помощи.

выписывает рецепты;

назначает дату следующей явки с внесением даты в форму 030/у.

При наличии жалоб, признаков обострения, осложнения и прогрессирования заболевания по результатам осмотра, отклонений показателей результатов лабораторных и инструментальных исследований от нормы СМР направляет пациента к врачу ПМСП на внеплановый осмотр.

19. Врач ПМСП осматривает пациента с хроническим заболеванием по направлению СМР, а также в плановом порядке с периодичностью в соответствии Приказом 281 и Приказом 626.

20. При динамическом наблюдении пациента с хроническим заболеванием врач ПМСП осуществляет:

1) первичный осмотр, сбор, запись жалоб и анамнеза заболевания;

2) физикальный осмотр пациента;

3) мониторинг исполнения разработанного совместно с пациентом индивидуального плана лечения согласно Приказу 281;

4) оценку результатов диагностических исследований;

5) оценку результатов обучения пациента самопомощи в зависимости от заболевания;

6) корректировку индивидуального плана немедикаментозного и медикаментозного лечения, дневника самоконтроля пациента с учетом результатов осмотра, данных обследования, рекомендаций профильных специалистов, специалистов ЗОЖ;

7) выдачу рекомендаций на оформление документов для направления на медико-социальную экспертизу (далее – МСЭ), в соответствии с Правилами проведения медико-социальной экспертизы, утвержденными приказом Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 30 января 2015 года № 44 (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов за № 10589), при наличии медицинской информационной системы в электронном формате;

8) направление на медицинскую реабилитацию согласно стандарту организации оказания медицинской реабилитации населению Республики Казахстан, утвержденному приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 27 декабря 2013 года № 759 (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов за № 9108) (далее – Приказ № 759), при наличии медицинской информационной системы в электронном формате;

9) направление на стационарозамещающее и (или) стационарное лечение при выявлении признаков обострения и прогрессирования заболевания, наличии показаний для медицинского наблюдения в стационарных условиях.

21. При отсутствии жалоб, признаков осложнения и прогрессирования заболевания по результатам осмотра, отклонений показателей лабораторных и инструментальных исследований от нормы у пациентов с хроническими заболеваниями согласно Приказу 281 врач ПМСП проводит коррекцию лечения, дает рекомендации по ведению здорового образа жизни.

22. В сроки согласно Приказу 281 и Приказу 626 пациент с хроническим заболеванием подлежит осмотру профильного специалиста.

23. Профильный специалист представляет врачу ПМСП медицинское заключение по форме № 071/у, утвержденной приказом № 907 (далее – консультативно-диагностическое заключение), в котором указывает результаты проведенного обследования и рекомендации по дальнейшему ведению пациента, при наличии медицинской информационной системы в электронном формате.

24. Врач ПМСП после получения консультативно-диагностического заключения осуществляет дальнейшее наблюдение за пациентом в соответствии с рекомендациями профильного специалиста.

25. При наличии показаний пациент направляется на госпитализацию в круглосуточный или дневной стационар в соответствии с профилем заболевания.

Стационарная помощь лицам с хроническими заболеваниями оказывается в соответствии с Правилами оказания стационарной помощи, утвержденными приказом Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 29 сентября 2015 года № 761 (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов за № 12204).

Стационарозамещающая помощь оказывается в соответствии с Правилами оказания стационарозамещающей помощи, утвержденными приказом Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 17 августа 2015 года № 669 (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов за № 12106).

26. Врач дневного или круглосуточного стационара при выписке, оформляет выписку из медицинской карты стационарного больного по форме 027/у, утвержденной приказом № 907, где указываются проведенный объем диагностических исследований, лечебных мероприятий и рекомендации по дальнейшему наблюдению и лечению. Электронная версия выписки высылается в организацию ПМСП по месту прикрепления.

27. Врач ПМСП после получения выписки из медицинской карты стационарного больного, в то числе в системах электронного здравоохранения осуществляет дальнейшее наблюдение за пациентом с учетом рекомендаций врача дневного или круглосуточного стационара.

28. Контроль за организацией работы СМР по вопросам динамического наблюдения, включая ведение учетной документации и информационной системы осуществляют врач ПМСП и руководитель медицинской организации.

29. Социальный работник при направлении ответственным СМР ПМСП пациента с хроническим заболеванием для динамического наблюдения:

1) оказывает помощь пациентам с хроническим заболеванием и их близким родственникам в определении собственных нужд и потребностей в социальной помощи, защите и обслуживании согласно утвержденным стандартам оказания социальной помощи;

2) посещает при направлении ответственным СМР ПМСП пациента с хроническим заболеванием, который не справляется с ведением дневника, не достигает целевых индикаторов индивидуального плана самоконтроля пациента (например, целевых цифр АД, сахара крови, липидов, снижения веса, вызывает скорую помощь, поступает в стационар и пр.), на дому для выявления препятствий и оказания посильной помощи для осуществления самопомощи.

30. Психолог при направлении ответственным СМР ПМСП пациента с хроническим заболеванием для динамического наблюдения:

1) проводит психологическое консультирование пациентов, а также работу по психокоррекции;

2) оказывает помощь пациентам и их родственникам в решении личностных, профессиональных и бытовых психологических проблем.

31. Специалист ЗОЖ при направлении СМР ПМСП пациента с хроническим заболеванием для динамического наблюдения:

1) проводит обучение практическим навыкам по немедикаментозному лечению, назначенному врачом ПМСП;

2) проводит групповую и индивидуальную работу по гигиеническому обучению среди лиц с хроническими формами заболеваний и лиц с повышенным риском заболевания;

3) участвует в организации работы профильных школ здоровья.

Глава 3. Динамическое наблюдение больных с хроническими заболеваниями в рамках Программы управления заболеваниями

32. При динамическом наблюдении специалисты проводят отбор пациентов для участия в программе управления заболеванием (далее — ПУЗ) по трем нозологиям: артериальная гипертензия, сахарный диабет 2 типа, хроническая сердечная недостаточность.

33. Критериями для отбора пациентов, участвующих в ПУЗ являются:

пациенты с первичной артериальной гипертензией (неосложненная);

пациенты с сахарным диабетом 2 типа (компенсированные и субкомпенсированные);

пациенты с хронической сердечной недостаточностью II-IV классов по NYHA с фракцией выброса менее 40 % или с фракцией выброса более 40% и диастолическая дисфункция левого желудочка по данным эхокардиографии.

34. В ПУЗ могут привлекаться пациенты с несколькими заболеваниями, соответствующие критериям отбора, изложенными в пункте 33.

35. При согласии пациента в участии ПУЗ СМР заключает договор в соответствии с Гражданским кодексом Республики Казахстан. СМР обеспечивает ввод электронной формы договора об участии в ПУЗ в информационную систему «Единая платежная система» или в медицинскую информационную систему.

36. Наблюдение пациента по ПУЗ осуществляют специалисты участка ПМСП, имеющие соответствующие свидетельства о повышении квалификации. Координатором ПУЗ в пределах участка организации ПМСП является участковый врач (врач общей практики, участковый врач-терапевт (педиатр)).

37. Для эффективного внедрения ПУЗ в организациях ПМСП рекомендуется создание мультидисциплинарной группы (далее – МДГ), состоящей из специалистов ПМСП, привлеченного психолога, специалиста ЗОЖ, профильного специалиста и других заинтересованных специалистов.

38. При динамическом наблюдении пациентов по ПУЗ врач ПМСП и СМР по компетенции заполняет карту наблюдения за пациентом, участвующим в ПУЗ. В карту наблюдения вводится информация о пациенте, данные объективного осмотра, результаты лабораторных и инструментальных методов исследования.

39. Заполнение карты наблюдения осуществляется при каждом посещении пациента в организацию ПМСП с последующим внесением СМР актуализированных данных в регистр пациентов ПУЗ.

40. На основе данных регистра пациентов ПУЗ врачом ПМСП на регулярной основе проводится сегментация пациентов. В результате сегментации пациентов определяется кратность динамического наблюдения (осмотра СМР и врача ПМСП), лабораторных и инструментальных исследований, осмотры профильных специалистов.

41. Организацию запланированного приема пациентов осуществляет СМР. Оповещение пациентов, участвующих в ПУЗ проводится в соответствии со списком, сформированным в регистре пациентов ПУЗ посредством телефонной связи, SMS-сообщения, социальных сетей, мобильных приложений.

42. Оповещение (дозвон) к пациентам также проводится для приглашения на лабораторные и инструментальные исследования для обеспечения последующего наблюдения за пациентом.

43. Обучение пациента элементам самопомощи обеспечивают специалисты ПМСП с учетом уровня индивидуальных особенностей пациента.

44. В рамках ПУЗ пациент составляет индивидуальный план действий на короткий срок (не более 2-х недель), включающий объем физических нагрузок, режим питания, образ жизни, исколючение вредных привычек.

45. Мониторинг эффективности программы оценивается на основе достижения целевых индикаторов.

Глава 4. Заключительные положения

46. Снятие с учета лиц с хроническими заболеваниями осуществляется по критериям и в сроки в соответствии с Приказом 281 и Приказом 626.

47. Основаниями для прекращения динамического наблюдения пациентов с хроническими заболеваниями в организации ПМСП являются:

1) смена места прикрепления (обеспечение передачи актива в организацию ПМСП по месту прикрепления пациента);

2) письменный отказ пациента;

3) смерть пациента.