Ксг в ОМС

Система обязательного медицинского страхования создана с целью обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в статье 41 Конституции Российской Федерации.

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование, является Федеральный Закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Закон).

Закон устанавливает правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации, определяет средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и закладывает основы системы страховой модели финансирования здравоохранения в стране.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

В качестве субъектов и участников обязательного медицинского страхования Законом определены: застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, территориальные фонды, страховые медицинские организация, медицинские организации.

В настоящее время реализацию государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования, кроме Федерального фонда ОМС, осуществляют 86 территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

В 2019 году в целом по Российской Федерации в систему ОМС поступило страховых взносов на одного застрахованного по ОМС 13 962,5 рубля, что на 1 240,1 рубля (9,7%) больше, чем в 2018 году. При этом на 1 работающего, застрахованного по ОМС, поступило страховых взносов на ОМС 19 929,8 рубля, что на 385,7 рубля (2%) больше, чем в 2018 году, на 1 неработающего — 9 007,8 рубля, что на 1 218,7 рубля (15,6%) больше, чем в 2018 году.

Доходы бюджетов ТФОМС в 2019 году сформированы в объеме 2 280,5 млрд. рублей, что на 212,9 млрд. рублей или 10,3 % больше, чем в 2018 году. Субвенции Федерального фонда ОМС, размер которых составил 2 069,9 млрд. рублей (90,8%), являлись основным источником финансового обеспечения выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования. Кроме того, в бюджеты ТФОМС поступали межбюджетные трансферты из бюджетов субъектов Российской Федерации на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в сумме 99,0 млрд. рублей (4,3%).

В 2019 году медицинскую помощь в сфере обязательного медицинского страхования оказывали 9181 медицинская организация, 34 страховые медицинские организации (СМО) и их 205 филиалов в 85 субъектах Российской Федерации и в городе Байконур.

В структуре поступлений средств обязательного медицинского страхования в СМО основную долю составляют средства, перечисляемые территориальными фондами обязательного медицинского страхования для оплаты медицинской помощи в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС. На эти цели в 2019 году поступило 1 948,0 млрд. рублей (что на 9,2% больше, чем в 2018 году) или 95,4 % от общей суммы поступивших средств. На ведение дела СМО поступило 19,6 млрд. рублей (1,0%).

В общей структуре расходования средств обязательного медицинского страхования СМО в 2019 году 98,4 % (2 000,5 млрд. рублей) составляют расходы на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с заключенными с медицинскими организациями договорами на оказание и оплату медицинской помощи. На формирование собственных средств СМО в сфере обязательного медицинского страхования было направлено 22,2 млрд. рублей, или (1,1%).

В 2019 году в медицинские организации поступило 2 123,4 млрд. рублей, что на 9,8% больше по сравнению с 2018 годом. Расходование средств ОМС медицинскими организациями в 2019 году составило 2 124,5 млрд. рублей, что на 11,3% больше, чем в 2018 году. В структуре расходов медицинских организаций доля расходов на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда составила – 68,7%, на приобретение медикаментов и перевязочных средств – 12,7%, продуктов питания – 1,0%, мягкого инвентаря — 0,1%, иные расходы 17,5%.

Численность лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, принятая для формирования бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования, бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования на 2019 год, составила 146,3 млн. человек, в том числе 66,4 млн. работающих и 79,9 млн. неработающих граждан (на 1 января 2018 года).

Лекция 5. МЕТОДЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

В зависимости от выбранной единицы возможны следующие главные методы оплаты амбулаторно-поликлинической помощи:

1. Гонорарные методы:

а) за фактическое количество технологических операций, от­дельных лечебно-диагностических мероприятий (простых услуг);

б) за фактическое количество посещений;

в) за фактическое количество законченных случаев амбула­торной помощи;

2. подушевое финансирование на объем собственной деятельности амбулаторно-поликлинического звена;

3. полное фондодержание и частичное фондодержание;

4. оплата за комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу (на основе подушевого норматива за общий объем внебольничной помощи).

1. Гонорарные методы оплаты предполагают оплату каждой детальной услуги. Степень детализации может быть различна. Единицей оплаты может быть прием врача или медсестры. Иногда расчеты ведутся на основе тарифов, установленных для простых услуг. Врач принимает пациента, оказывает ему набор услуг и получает за это гонорар по твердым тарифам. Эти методы объединяет то, что оплате подлежит фактический объем оказанных услуг.

Достоинство гонорарных методов состоит в том, что они позволяют стимулировать объем оказываемых услуг.

Главный недостаток гонорарных методов — утрата экономической заинтересованности и ответственности первичного звена медицинской помощи за улучшение здоровья пациентов: чем больше больных людей, тем боль­ше посещений и выше выручка поликлиники.

Потенциальный недостаток — возможность необосно­ванного расширения объема услуг, превышающего финансовые ресурсы страховщика и искажающие заложенные в программе государственных гарантий приоритеты и объемные показатели. В условиях слабой информированности пациента о наборе необходимых, услуг врачи могут неоправданно увеличивать число посещений и простых услуг, что приводит к завышению длительности и стоимости лечения.

Для нейтрализации этого недостатка страховщик может контролировать обоснованность оказываемых услуг, отказывая медикам в оплате выявленных случаев завышения объемов услуг.

Гонорарные методы могут быть преобразованы в условно-гонорарные. Для этого тарифы на услуги устанавливаются в баллах: каждой услуге соответствует определенное число баллов (например, осмотр оценивается в 5 баллов, а ФГС — в 30 баллов). При этом фиксируется общий объем финансирования амбулаторных услуг. Медики получают плату за набранное число баллов, но не выше согласованной суммы финансирования.

Более сложный вариант гонорарного метода — оплата закон­ченного случая амбулаторного лечения. Оплата осуществляется на основе нормативной стоимости лечения независимо от фактического числа посещений, фактического объема медицинских услуг. Нормативная стоимость обычно определяется на основе стандартов медицинских технологий или медико-экономических стандартов. Оплата законченных случаев ориентирует врачей на увеличение числа пролеченных больных и сокращение сроков лечения.

2. Подушевое финансирование на объем собственной деятельности амбулаторно-поликлинического звена (терри­ториальной поликлиники, звена участковых врачей в составе поликлиники и т.д.). Этот метод финансирования предполагает передачу средств в расчете на одного застрахованного, в том числе и на здорового, который может вообще не обращаться к медикам. При этом размер подушевого финансирования дифференцируется в зависимости от состава прикрепившихся. Обычно рассчитывается коэффициент, отражающий разницу в затратах по возрасту и полу. Соответственно, поликлиника, к которой приписано больше стариков и детей, получает более высокий норматив финансирования.

Достоинства метода:

1. Этот метод не требует обработки счетов за каждую оказанную услугу. Для страховщиков расходы на проведение расчетов резко снижаются.

2. Повышается степень предсказуемости расходов. Поликли­ника не заинтересована в увеличении числа посещений, обсле­дований, консультаций; появляются стимулы к профилактике заболеваний.

Недостаток метода в том, что он не создает стимулов к интенсивной работе первичного звена. Пациента направляют к специалистам и в стационар, перекладывая на них свою нагрузку.

Этот недостаток в какой-то мере нейтрализуется проведени­ем экспертизы обоснованности направлений на госпитализацию и к узким специалистам.

3. Полное или частичное фондодержание. Фондодержание — это метод подушевой оплаты амбулаторно-поликлинического звена за каждого пациента, при котором в нормативе его финансирования предусматривается оплата не только собственной деятельности, но и услуг других медицинских организаций (поликлиник, диаг­ностических центров, стационаров и других). Это — предвари­тельный метод оплаты. Учетная единица — комплексная медицинская услуга.

Обычно используется частичное фондодержание, при котором в состав норматива финансирования входит часть расходов на стационарную помощь. Чем шире объем услуг, оказываемых собственными силами, тем больше средств остается в распо­ряжении поликлиники. В результате повышается заинтересованность в увеличении объема внебольничной помощи, снижается число необосно­ванных госпитализаций. Поликлиника заинтересована в сокращении вызовов скорой и неотложной помощи, поскольку за каждый вызов приходится платить.

Недостаток этого метода в том, что врачи могут необо­снованно задерживать направления пациентов в стационар.

Самым эффективным условием реализации метода полного фондодержания является конкуренция медиков.

В условиях ОМС контроль за объемом и качеством оказывае­мых услуг осуществляет страховщик. Его задача — не допустить задержек направлений пациентов в стационар, а также на дополнительные консультации и обследование.

4. Финансирование на комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу (подушевое финансирование поликлиники на общий объем внебольничной помощи). Поликлинике передаются средства только на амбулаторную помощь, включая те виды, которые она не может предоставить сама. В этот норматив входят расходы на специализированное обследование, консультирование и лечение.

При таком методе оплаты нет стимулов к необоснованному увеличению числа посещений, обследований и консультаций. Врачам поликлиник выгодно брать на себя основную нагрузку по оказанию специализированной амбулаторной помощи, не перекладывая ее на другие учреждения.

Недостаток в том, что поликлиника заинтересована направлять в стационары тех больных, которых можно лечить амбулаторно, поскольку стационар для нее бесплатен.

Кроме того, получив средства на проведение специали­зированной внебольничной помощи, поликлиника может необоснованно снижать объем обследований и лечения при конкретном заболевании.

26.08.2016 T001 — Коды видов территориальной программы

23.01.2020 T002 — Признак «Особый случай»

29.06.2020 Т003 — Территориальный классификатор услуг

06.07.2020 T004 — 2020 — Коды льготных категорий граждан при реализации мер социальной поддержки

29.06.2020 Справочник соответствия _Т003_V010_T002_V025

T005 — Код врача
Внимание: справочник обновляется с 5 по 25 число каждого месяца. В период сдачи реестров (с 25 по 5) справочники не обновляются.

10.08.2020 Т006 — Классификатор КСГ

Письмо Минздрава России от 08.04.2020 № 13-2/И/2-4335 о кодировании статистической информации_COVID-19

14.10.2020 Тестовый справочник лицензий

14.10.2020 Т007 — Справочник кодов адресов отделений
Для поля LPU_1 (с указанием активности кода)

09.10.2020 Т013 — Справочник кодов отделений

24.01.2020 T014 — Справочник типов реестров

22.10.2020 Тарифы и коэффициенты КСГ на 4 квартал 2020 г

03.07.2020 Незастрахованные, допустимые коды услуг

01.01.2019 Т016 КСЛП Коэффициент сложности лечения пациента

Справочник Т017

07.02.2020 Соответствие видов медицинской помощи (V008-VIDPOM) условиям оказания медицинской помощи (V006-USL_OK) с указанием медицинской специальности (PRVS)

01.02.2019 V001 — Номенклатура медицинских услуг (вид медицинского вмешательства)

30.03.2018 V002 — Классификатор профилей оказанной медицинской помощи

30.03.2018 V003 — Классификатор работ (услуг) при лицензировании медицинской помощи

02.04.2018 V005 — Классификатор пола застрахованного

13.12.2017 V006 — Классификатор условий оказания медицинской помощи

06.05.2020 V008 — Классификатор видов медицинской помощи

28.06.2019 V009 Классификатор результатов обращения за медицинской помощью

11.01.2019 V010 — Классификатор способов оплаты медицинской помощи

11.04.2018 V011 — Государственный реестр лекарственных средств

13.12.2017 V012 — Классификатор исходов заболеваний

05.09.2018 V013 — Классификатор категорий застрахованного лица

15.12.2017 V014 — Классификатор форм оказания медицинской помощи

28.06.2019 V016 Классификатор типов диспансеризации

28.06.2019 V017 — Классификатор результатов диспансеризации

30.12.2019 V018 — Классификатор видов высокотехнологичной медицинской помощи

05.02.2020 V019 — Классификатор методов высокотехнологичной медицинской помощи

19.12.2017 V020 — Классификатор профилей коек

26.05.2020 V021 Классификатор медицинских специальностей

16.01.2020 V022 Классификатор моделей пациента при оказании ВМП

24.12.2019 V023 Классификатор клинико-статистические группы

28.02.2020 V024 Классификатор классификационных критериев (DopKr)

13.04.2018 V025 Классификатор целей посещения

24.12.2019 V026 Классификатор клинико-профильных групп (KPG)

26.09.2018 V027 Характер заболевания (C_ZAB)

26.09.2018 V028 Классификатор видов направления (NAPR_V)

26.09.2018 V029 Классификатор методов диагностического исследования (MET_ISSL)

N_ Классификаторы по онкологии

19.11.2018 N001 Код противопоказания или отказа

29.12.2018 N002 Классификатор стадий

29.12.2018 N003 Классификатор Tumor

29.12.2018 N004 Классификатор Nodus