Образец заполнения заявления о доставке пенсии

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по выплате страховых пенсий,
накопительной пенсии и пенсий
по государственному пенсионному
обеспечению гражданам, выезжающим
(выехавшим) на постоянное жительство
за пределы территории
Российской Федерации

Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОЗОБНОВЛЕНИИ ВЫПЛАТЫ ПЕНСИИ

,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
страховой номер индивидуального лицевого счета ,
принадлежность к гражданству ,
(указывается гражданство)
проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории иностранного государства
,
(указывается на русском языке и буквами латинского алфавита)
проживавший(ая) до выезда за пределы Российской Федерации:
адрес места жительства
,
адрес места пребывания
,
адрес места фактического проживания
,
(указывается на русском языке)
номер телефона ,
адрес электронной почты
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения
Срок действия документа

2. Представитель гражданина (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)

,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя гражданина, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства
,
адрес места пребывания
,
адрес места фактического проживания
,
адрес места нахождения организации
,
номер телефона
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина
Серия, номер Дата выдачи
Кем выдан
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина
Серия, номер Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

3. Прошу возобновить выплату (сделать отметку в соответствующем квадрате (квадратах)):

страховой пенсии по старости, фиксированной выплаты к указанной страховой пенсии;
страховой пенсии по инвалидности, фиксированной выплаты к указанной страховой пенсии;
страховой пенсии по случаю потери кормильца, фиксированной выплаты к указанной страховой пенсии;
страховой пенсии по старости;
доли страховой пенсии по старости;
накопительной пенсии;
пенсии за выслугу лет по государственному пенсионному обеспечению;
пенсии по старости по государственному пенсионному обеспечению;
пенсии по инвалидности по государственному пенсионному обеспечению;
пенсии по случаю потери кормильца по государственному пенсионному обеспечению;
пенсии, предусмотренной Законом Российской Федерации от 19 апреля 1991 г. N 1032-1 «О занятости населения в Российской Федерации» <1>;
пенсии по старости, предусмотренной Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 г. N 1244-1 «О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС» <2>;
(дополнительный выбор) (указывается гражданином

4. Я предупрежден(а):

1) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих за собой изменение размера пенсии, фиксированной выплаты к страховой пенсии и размера повышения фиксированной выплаты к страховой пенсии или прекращение (продление) их выплаты, в том числе об изменении места жительства, не позднее следующего рабочего дня после наступления соответствующих обстоятельств (часть 5 статьи 26, части 1 — 3, 5 статьи 28 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ «О страховых пенсиях» (далее — Федеральный закон «О страховых пенсиях»), часть 4 статьи 24 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. N 166-ФЗ «О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон «О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации»), части 1 — 5 статьи 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 424-ФЗ «О накопительной пенсии»;

2) о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о поступлении на работу и (или) выполнении иной деятельности, в период осуществления которой я не подлежу обязательному пенсионному страхованию, о наступлении других обстоятельств, влекущих изменение размера федеральной социальной доплаты к пенсии или прекращение ее выплаты (для пенсионеров, которым установлена федеральная социальная доплата к пенсии в соответствии со статьей 12.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ «О государственной социальной помощи»);

3) о необходимости в случае оформления доверенности на получение пенсии, срок действия которой превышает один год, ежегодно представлять в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации документ, подтверждающий факт моей регистрации по месту получения пенсии (часть 19 статьи 21 Федерального закона «О страховых пенсиях», статья 24 Федерального закона «О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации»);

4) о необходимости по истечении 12 месяцев с месяца подачи заявления о выезде за пределы территории Российской Федерации и документов, предусмотренных пунктом 4 Положения о порядке выплаты страховой пенсии лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 17 декабря 2014 г. N 1386 «О порядке выплаты пенсий лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации», либо составления (представления) ранее составленного (представленного) документа, подтверждающего факт нахождения гражданина в живых, либо акта о личной явке гражданина (его законного представителя) направить в орган, осуществляющий пенсионное обеспечение пенсионера на территории Российской Федерации, документ, подтверждающий факт нахождения пенсионера в живых, выданный нотариусом на территории Российской Федерации либо компетентным органом (должностным лицом) иностранного государства, или лично явиться в дипломатическое представительство или консульское учреждение Российской Федерации, или в Пенсионный фонд Российской Федерации, или орган, осуществляющий пенсионное обеспечение пенсионера на территории Российской Федерации.

В случае невыполнения указанных требований и получения в связи с этим излишних сумм пенсии обязуюсь возместить причиненный Пенсионному фонду Российской Федерации ущерб.

5. К заявлению прилагаются документы:

N п/п Наименование документа

6. Прошу направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты

.
(адрес электронной почты гражданина (представителя)) (нужное подчеркнуть)
7. «Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):
а) направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты
,
(адрес электронной почты гражданина (его представителя)) (нужное подчеркнуть)
б) осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
на адрес электронной почты
,
(адрес электронной почты гражданина (его представителя)) (нужное подчеркнуть)
на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи
.».
(абонентский номер гражданина (его представителя)) (нужное подчеркнуть)

8. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю, с положениями, указанными в пункте 4 настоящего заявления, ознакомлен(а).

Дата заполнения заявления Подпись гражданина (представителя) Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)