Приказ 834

Уже достаточно давно Приказом Федерального агентства РФ по техническому регулированию и метрологии от 27.12.2006 г. N 407-ст был утвержден Национальный стандарт РФ «Электронная история болезни. Общие положения» ГОСТ Р 52636-2006 (в ред. от 01.06.2009). Согласно части 2 статьи 15 Федерального закона РФ от 27.12.2002 г. N 184-ФЗ «О техническом регулировании» (в ред. от 03.12.2012) национальные стандарты применяются на добровольной основе. Следовательно, любая медицинская организация вправе применять указанный выше стандарт в документообороте, т.е. вести истории болезни пациентов в электронном виде.
В то же время согласно пункту 6.1 указанного выше Стандарта «электронная история болезни» и «электронная персональная медицинская запись» не имеют самостоятельного медицинского статуса. Т.е. ведение только электронной истории болезни без дублирования записей на бумажном носителе не может иметь юридической силы.
Уже почти 3 года назад Приказом Минздравсоцразвития РФ от 02.08.2010 г. N 587 «О рабочей группе Минздравсоцразвития России по организации разработки проекта электронной медицинской карты гражданина Российской Федерации» создана рабочая группа Минздравсоцразвития России по организации разработки проекта электронной медицинской карты гражданина Российской Федерации, однако пока о результатах работы этой группы официальных сведений нет.
Заметим, что ни один из действующих нормативно-правовых актов, в котором упоминается «Медицинская карта амбулаторного больного» не устанавливает в явном виде обязанности медицинской организации вести карту (или историю болезни) исключительно в бумажном виде. При этом в ряде документов Минздравсоцразвития РФ упоминается возможность ведения электронной медицинской карты (истории болезни), однако ни в одном документе в явном виде не устанавливается право медицинской организации вести карту только в электронном виде.
По нашему мнению, из изложенного выше следует, что до издания Минздравом РФ соответствующих нормативно-правовых актов, которые определят правовой статус электронной медицинской карты больного (истории болезни), электронная медицинская карта (история болезни) не может заменить «бумажную» медицинскую карту, форма которой утверждена Приказом Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 г. N 255.

Автор ответа: Директор юридической компании «Юнико-94» М. И. Милушин

«Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи» N 4, 2014 год
Коренков Г.П.,

Центр изучения проблем здравоохранения и образования

Не секрет, что любая экспертиза качества медицинской помощи начинается с проверки медицинской документации. В представленной вашему вниманию статье рассказывается, как правильно оформлять медицинские документы.
Медицинские документы являются важнейшей составляющей лечебно-диагностического процесса, обеспечивая взаимодействие медицинских работников. Увеличение количества досудебных и судебных разбирательств, развитие системы вневедомственного и ведомственного контроля объемов и качества медицинской помощи значительно повышают требования к ведению медицинской документации.
Медицинские документы должны:
1) заполняться своевременно и отражать сведения о состоянии пациента и результатах получаемого лечения;
2) выявлять факторы, приведшие к нарушению принятого стандарта или возникновению риска для больного;
3) содержать терминологию, понятную для пациента в случаях, когда это возможно;
4) обеспечивать «защиту» медицинского персонала от необоснованных жалоб или судебных исков;
5) обеспечивать наличие даты и подписи под записями, сделанными дополнительно;
6) обеспечивать датирование всех изменений, исправлений и зачеркиваний;
7) не допускать сокращений;
8) уделять особое внимание записям экстренных больных и больным со сложными диагностическими случаями.
В соответствии со статьей 22 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 N 323-ФЗ пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов. Также пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов. Основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинская карта стационарного больного

1. Медицинская карта стационарного больного

1.1. Медицинская карта стационарного больного является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного.
Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения.
Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебно-диагностического процесса и используются для выдачи информации по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура и др.), страховых медицинских организаций и в других случаях, предусмотренных законодательством, с разрешения администрации медицинского учреждения.
1.2. При поступлении больного сотрудники приемного отделения на лицевой части медицинской карты записывают паспортные данные. Информация о группе крови, резус-факторе, непереносимости лекарственных препаратов фиксируется лечащим (принимающим) врачом при первичном осмотре больного, за исключением тех случаев, когда эти данные получить невозможно. Факт о невозможности получить необходимую информацию оформляется соответствующей записью.
1.3. Клинический диагноз записывается на лицевую сторону медицинской карты стационарного больного в течение трех рабочих дней от момента поступления больного в стационар.
1.4. Заключительный диагноз записывается при выписке больного, в развернутом виде в соответствии с МКБ-10 (клиническим вариантом). Диагноз должен быть обоснованным, т.е. соответствовать имеющимся в медицинской карте данным. Диагноз должен включать все осложнения, степень выраженности функциональных нарушений и сопутствующие заболевания, имеющие клиническое значение.
1.5. Если больной подвергался хирургическому вмешательству, то в обязательном порядке указывается название операции, дата (месяц, число, час), метод обезболивания.
1.6. Запись о выдаче документа, удостоверяющего факт временной нетрудоспособности, осуществляет лечащий врач по установленным правилам с указанием номера и серии листков нетрудоспособности или номера справки, сроков их продления.
1.7. Приемный статус. Больной, поступающий в отделение стационара в плановом порядке, осматривается врачом приемного отделения (дежурным, лечащим врачом) в течение 2 часов от момента поступления.

Медицинская карта стационарного больного врачом приемного отделения (дежурным врачом) заполняется сразу после осмотра пациента. Врачом приемного отделения (дежурным врачом) заполняется специально отведенный лист, в котором указываются:
1) жалобы больного в порядке их значимости с детализацией;
2) кратко излагаются данные анамнеза заболевания с отражением сведений, имеющих отношение к течению настоящего заболевания или влияющих на тактику ведения пациента;
3) в общем анамнезе в обязательном порядке отражаются данные о наличии аллергических реакций, эпиданамнезе, предшествующих гемотрансфузиях, перенесенных туберкулезе, заболеваниях, передаваемых половым путем, вирусном гепатите, ВИЧ-инфекции;
4) указываются данные «экспертного» анамнеза (информация о временной нетрудоспособности за последние 12 месяцев и количество дней нетрудоспособности по последнему случаю, наличие группы инвалидности);
5) данные первичного осмотра заполняются кратко по всем органам и системам, доступным осмотру. Выявленные патологические изменения описываются детально, с указанием характерных симптомов по авторам. В случаях повреждений криминального характера, которые могут потребовать проведения судебно-медицинской экспертизы, все имеющиеся у больного повреждения описываются подробно.
6) в конце приемного статуса обязательно формулируется клинический диагноз, который носит предварительный характер, план обследования и назначается лечение;
7) время осмотра пациента врачом приемного отделения (дежурным врачом) указывается в обязательном порядке.
1.9. Лечащим врачом оформление медицинской карты осуществляется в полном объеме в соответствии с существующими требованиями в течение текущего рабочего дня.
1.10. Больной, поступающий экстренно, осматривается врачом приемного отделения (дежурным врачом) сразу после вызова в приемное отделение. Записи производятся непосредственно во время осмотра.
1.11. В соответствии со статьей 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 N 323-ФЗ необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
1.12. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента.