Санаторно курортная карта форма

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 13
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО ____________ ____________________________________ Медицинская документация Форма N 072/у Адрес Утверждена приказом Минздрава России ____________________________________ от 15 декабря 2014 г. N 834н Санаторно-курортная карта N _____ «___»__________ 20__ года Выдается при предъявлении путевки на санаторно-курортное лечение. Без настоящей карты путевка недействительна. 1. Фамилия, имя, отчество пациента(ки)_______________________________________________________________________ /—\ /—\ /——————————\ 2. Пол 1. Мужской | | 2. Женский | | 3. Дата рождения | | |. | | |. | | | | | \—/ \—/ \——————————/ 4. Место регистрации: субъект Российской Федерации __________________________________________________________ район _____________________ город _________________________ населенный пункт ________________________________ улица _________________________________ дом _____________ квартира__________________ /————————\ 5. Идентификационный номер в системе ОМС | | | | | | | | | | | | | |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | | | | | | | | | | | | | \————————/

6. Субъект Российской Федерации 7. Ближайший субъект Российской Федерации

(код субъекта Российской Федерации) (код ближайшего субъекта Российской Федерации к месту проживания)

8. Климат в месте проживания 9. Климатические факторы в месте проживания
10. Код льготы 11. Сопровождение**

12. Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг

Номер Серия Дата выдачи . . 2 0
13. СНИЛС

14. N медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях ___________________________ ————————————————————————————————————- линия отреза Подлежит возврату в медицинскую организацию, выдавшую санаторно-курортную карту Обратный талон 1. Санаторно-курортная организация __________________________________________________________________________ /—————————————\ 2. ОГРН СКО | | | | | | | | | | | | | | \—————————————/ 3. Фамилия, имя, отчество пациента (ки) _____________________________________________________________________ /—————\ /—————\ 4. Период санаторно-курортного лечения: с | | |. | | | по | | |. | | | \—————/ \—————/ 5. Диагноз, установленный направившей медицинской организацией: 5.1. Основное заболевание _______________________________________________________ код по МКБ-10 _____________ 5.2. Сопутствующие заболевания: _________________________________________________ код по МКБ-10 _____________ _________________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _____________ _________________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _____________ 5.3. Заболевание, явившееся причиной инвалидности ___________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _____________ 6. Диагноз при выписке из санаторно-курортной организации: 6.1. Основного заболевания ______________________________________________________ код по МКБ-10 _____________ 6.2. Сопутствующие заболевания: _________________________________________________ код по МКБ-10 _____________ _________________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _____________ _________________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _____________ оборотная сторона ф. 072/у 15. Жалобы, длительность заболевания, анамнез, предшествующее лечение, в том числе санаторно- курортное ___________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ 16. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты) _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ 17. Диагноз: 17.1. Основного заболевания _____________________________________________________ код по МКБ-10 _____________ 17.2. Сопутствующие заболевания: ________________________________________________ код по МКБ-10 _____________ _________________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _____________ _________________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _____________ 17.3. Заболевание, явившееся причиной инвалидности __________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _____________ ЗАКЛЮЧЕНИЕ 18. Название санаторно-курортной организации ________________________________________________________________ 19. Лечение: /—\ /—\ 1. В условиях пребывания в санаторно-курортной организации | | 2. Амбулаторно | | \—/ \—/ 20. Продолжительность курса лечения ________ дней. /————\ 21. Путевка N | | \————/ 22. Фамилия, имя, отчество и подпись лица, заполнившего карту ____________________________________________________________________________________________________________ 23. Заведующий отделением (председатель врачебной комиссии) _______________________________________________ МП * для лиц, имеющих право на получение набора социальных услуг Карта действительна при условии четкого заполнения всех граф, фамилий, подписей, наличия печати. Срок действия Карты 12 месяцев. ———————————————————————————————————— линия отреза 7. Проведено лечение _______________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ (виды лечения, количество процедур, их переносимость) 8. Эпикриз (включая данные обследования) ___________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ /—\ /—\ /—\ /—\ 9. Результаты лечения: значительное улучшение | | улучшение | | без перемен | | ухудшение | | \—/ \—/ \—/ \—/ /—\ /—\ 10. Наличие обострений потребовавших отмену процедур 1. Да | | 2. Нет | | \—/ \—/ 11. Рекомендации по дальнейшему лечению: ___________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ 12. Лечащий врач ___________________________________________________________________________________________

Для получения санаторно-курортной карты (Форма 072/У-04), необходимо пройти специалистов:

  • Терапевта
  • Гинеколога (женщинам)
  • Сделать флюорографию (если нет)
  • Сдать общий анализ крови и мочи
  • При себе необходимо иметь ПАСПОРТ

Для возможности осуществляется лечения граждан в санаторно-курортных и других оздоровительных учреждениях необходимо предоставление санаторно-курортной карты.

В первую очередь, санаторно-курортная карта свидетельствует об отсутствии противопоказаний для применения в лечении природных климатических факторов. Справка формы №072/у-04 (cанаторно-курортная карта) выдается лечащим врачом при предъявлении пациентом путевки на санаторно-курортное лечение. Пациент должен не позднее 10 дней до начала ее срока действия явиться к лечащему врачу для медицинского обследования.

В санаторно-курортной карте отражены данные об объективном состоянии больного, данные о результатах предшествующего лечения (амбулаторного, стационарного), данные лабораторных, функциональных, рентгенологических и других исследованиях. Все диагнозы записываются согласно Международной классификации болезней в виде шифра, который является универсальным для всех стран. Поэтому, где бы ни была оформлена санаторно-курортная карта, она будет в любом санатории любой страны правильно расшифрована.

В исключительных случаях, в некоторых санаториях, имеющих соответствующую лечебно-диагностическую базу, санаторно-курортную карту можно оформить на месте. Для этого необходимы:

  • амбулаторная карта больного (медицинская выписка из амбулаторной карты больного),
  • флюорография,
  • осмотр гинеколога (для женщин).

Решив оформить санаторно-курортную карту в санатории, помните:

  • оформление СКК в санатории занимает от 2 до 3 дней, в которые лечение не может быть применимо, так как не будет результатов обследований и показаний для лечения. А в случае, если отдыхающие приезжают накануне выходных (пятница после обеда, суббота, воскресенье) без СКК, то прием врача и назначения на обследования они получат только в понедельник. В результате теряется 4 дня лечения.
  • существуют показания и противопоказания к лечению в санаториях. Очень часто пациенты, не до конца зная свои диагнозы, выбирают лечебный профиль санатория, исходя из жалоб и болевых симптомов. Однако эти диагнозы после обследования в самом санатории могут не подтвердится. В результате получается, что человек приехал, заплатил за путевку, но лечение получить не может, так как оно противопоказано.

Лечащий врач должен назначить больному проведение соответствующих диагностических исследований и консультаций врачей-специалистов.

В санаторно-курортной карте формы 072/у лечащий врач должен указать следующие данные:

  • клинический анализ крови и анализ мочи;
  • электрокардиографическое обследование;
  • рентгенологическое исследование органов грудной клетки (флюорография);
  • аллергологические пробы и другие дополнительные исследования (в соответствии с профилем санатория);
  • заключение врача-акушера-гинеколога при направлении на санаторно-курортное лечение женщин;
  • заключение врача-психиатра при наличии в анамнезе больного психических расстройств (заболеваний).

При наличии сопутствующих заболеваний (урологических, кожи, крови, глаз и других) в санаторно-курортной карте указывается заключение соответствующих врачей-специалистов.

Санаторно-курортная карта выдается больному врачебной комиссией (ВК) медицинской организации при соответствии указанного в путевке и справке профиля санатория в установленном порядке. Соответствующая запись о выдаче больному санаторно-курортной карты вносится в медицинскую карту амбулаторного больного и журнал ВК. Санаторно-курортная карта лицам, которые по медицинским показаниям не нуждаются в санаторно-курортном лечении или имеют медицинские противопоказания для него не выдается.

Дополнительно к санаторно-курортной карте беременным женщинам необходимо иметь обменную карту родильного дома, родильного отделения больницы, больным детям (далее — дети) анализ на энтеробиоз и справку об отсутствии контактов с инфекционными больными.

Важно! Санаторно-курортная карта должна содержать данные об объективном состоянии больного и быть заполнена лечащим врачом, в соответствии с инструкцией по заполнению формы № 072/у-04!

Одним из документов, который необходимо иметь при себе при прибытии на санаторно-курортное лечение, является санаторно-курортная карта. Что это за документ, кем выдается, как можно скачать бланк этой карты актуальный по состоянию на 2020 год? Ответы на эти вопросы вы найдете в статье.

Зачем нужна санаторно-курортная карта

Если вы получили путевку на санаторно-курортное лечение, то вам необходимо получить санаторно-курортную карту. Если путевка получена на ребенка, необходимо получить санаторно-курортную карту для детей. Но имейте в виду, что вы не сможете получить карту ранее, чем за два месяца до начала срока ее действия. Карту вы обязаны получить в том лечебно-профилактическом учреждении, которое выдало вам справку для получения путевки.

При этом не имеет значения, какая путевка вам выдана – бесплатная или на общих основаниях.

Карту на бумажном носителе и (или) в форме электронного документа заполняет сотрудник (медицинский работник) лечебно-профилактического учреждения при предъявлении вами путевки на санаторно-курортное лечение.

Санаторно-курортную карту вместе с путевкой вам необходимо предъявить по месту прохождения курса лечения. В санатории на вас заводится санаторная книжка, предназначенная для фиксации данных о проведенном лечении и его эффективности, а также для рекомендаций по режиму, лекарствам и т.п.

По завершении лечении (истечении срока путевки) санаторная книжка и обратный талон санаторно-курортной карты приобщаются к медицинской карте и служат подтверждением факта получения вами санаторного лечения и его объема.

Бланк санаторно-курортной карты состоит собственно из карты и обратного (отрезного) талона. В 2020 году формат карты не изменился.

Образец санаторно-курортной карты (бланк) для скачивания

Существует два бланка карты – для взрослых и для детей.

Оба бланка санаторно-курортной карты утверждены Приказом Министерства здравоохранения РФ от 15.12.2014 г. № 834н.

Бланк карты для взрослых имеет учетную форму № 072/у, а бланк для детей – форму № 076/у.

Бланк санаторно-курортной карты для взрослых — обращаем внимание на то, что данный бланк карты полностью соответствует формату, утвержденному упомянутым выше Приказом Минздрава.

Бланк санаторно-курортной карты для детей. Предлагаемый бланк карты для детей также полностью соответствует формату, утвержденному упомянутым выше Приказом Минздрава.

О том, как заполнить санаторно-курортную карту для взрослых мы расскажем в следующем разделе.

cкачать— Бланк санаторно-курортной карты для взрослых;скачать— Бланк санаторно-курортной карты для детей

Как заполнить санаторно-курортную карту

Бланк Карты состоит из Карты и обратного (отрезного) талона.

Пункты 1 — 4 заполняются на основании документа, удостоверяющего личность. Основным документом является паспорт гражданина РФ. Но также таким документом может быть удостоверение личности моряка, удостоверение личности военнослужащего, удостоверение беженца и т.п.

Пункты 6 — 13, выделенные серой заливкой, заполняются только на тех граждан, которые имеют право на получение набора социальных услуг, то есть на граждан, которые получают бесплатную путевку. Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг для заполнения этих пунктов приведен на оборотной стороне «Справки для получения путевки на санаторно-курортное лечение», которую гражданин представляет в Фонд социального страхования. К указанным категориям граждан относятся инвалиды, ветераны боевых действий, участники ВОВ и некоторые другие категории. Пункт 7 заполняется только в случае проживания гражданина на территории, находящейся вблизи границы другого субъекта РФ, с указанием кода этого субъекта РФ.

Пункты 15 – 17 бланка санаторно-курортной карты заполняются на основании медицинской карты пациента с обязательным кодированием диагнозов.

Пункты 18 – 21 заполняются на основании представленной путевки на санаторно-курортное лечение.

Если карта оформляется на бумажном носителе, то она заверяется медицинским работником и печатью медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации. При этом для лица, имеющего право на получение набора социальных услуг, то есть имеющего право на бесплатное санаторное лечение, карта заверяется подписью заведующего отделением или подписью председателя врачебной комиссии.

Если карта оформляется в форме электронного документа, то она подписывается с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника.

Пункты 1 – 10 обратного (отрезного) талона санаторной карты заполняются лечащим врачом санаторно-курортной организации. Талон заверяется подписями лечащего врача и главного врача организации и заверяется печатью медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование организации.

Санаторно-курортная карта для детей (форма установленного образца 076/у) заполняется на детей в возрасте от 4 до 17 лет для санаторно-курортного лечения. Такая карта выдается в том случае, если ребенок направляется по медицинским показаниям на лечение в санатории, находящиеся как на территории России, так и за рубежом.

Санаторно-курортную карту оформляет лечащий врач медицинского учреждения, в котором ребенок проходит постоянное лечение (в поликлинике по месту проживания). Для заполнения данной карты необходимо предварительно предоставить врачу санаторную путевку. Также потребуется страховой медицинский полис и медицинская карта пациента. В ряде случаев родители обязаны предоставить справку из медицинского учреждения, в котором ребенок проходил стационарное лечение. Лечащий врач назначает необходимое обследование и процедуры по итогам которых будет заполнена санаторно-курортная карта. Она будет свидетельствовать о том, что ребенок не имеет противопоказаний для прохождения санаторного лечения.

Бланк карты состоит из двух частей: основной и отрывной. Основная часть содержит записи врача о состоянии здоровья пациента перед отъездом в санаторий. Отрывная — это талон, который заполняется непосредственной в санаторном учреждении после прохождения лечебно-оздоровительных процедур, он должен быть возвращен в поликлинику, выдавшую эту карту. Срок действия карты — два месяца с даты ее выдачи.

Лечащий врач на основании медицинской карты, дополнительных справок, анализов и результатов обследования выписывает санаторную карту. Заносит в нее данные о ребенке, диагнозе заболевания, сопутствующих заболеваниях, является ли ребенок пациентом, имеющим право на социальную льготу, назначенном лечении и результате данного лечения. Документ подписывается врачом, заведующим поликлиникой или председателем врачебной комиссии, также заверяется печатью медицинского учреждения. Обратный талон оформляется врачом санатория, где описывается лечение, оздоровительные процедуры, результаты и рекомендации.

Санаторно-курортная карта ребенка должна быть заполнена очень точно и достоверно, так как педиатрическая лечебная помощь в санаториях обеспечивает непрерывность оздоровления детей на ранних этапах их развития.