Заявление на страхование от несчастных случаев, образец

Приостановлен приём граждан в связи с угрозой распространения коронавируса!

Уважаемые заявители!

Для направления обращения, отслеживания хода рассмотрения обращения, либо записи на личный прием к работникам Фонда Вы можете воспользоваться новой версией электронной приемной, либо заполнить форму обращения, приведенную ниже (отслеживание хода рассмотрения будет недоступно).

Пожалуйста, прежде чем отправить обращение в форме электронного документа, внимательно ознакомьтесь со следующей информацией.

Информируем, что реализация Вами права на обращение в форме электронного документа осуществляется в соответствии с российским законодательством с обеспечением защиты прав на неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну, в том числе недопущения распространения информации о направлении Вами обращений и разглашения сведений, содержащихся в Ваших обращениях и касающихся Вашей частной жизни, соблюдения требований при обработке Ваших персональных данных.

1. Обращения, направленные в форме электронного документа через официальный сайт Фонда социального страхования Российской Федерации, рассматриваются уполномоченными на то лицами.

2. В направляемом обращении, в форме электронного документа, необходимо указать:

2.1 наименование территориального органа Фонда либо центрального аппарата Фонда;

2.2 свою фамилию, имя, отчество (последнее – при наличии);

2.3 адрес электронной почты, по которому должны быть направлены ответ, уведомление о переадресации обращения;

2.4 для предоставления развернутого ответа, с учетом фактических обстоятельств, просим дополнительно указать регион и адрес проживания, а также контактный телефон;

2.5 изложив в поле ввода текста обращения в форме электронного документа суть предложения, заявления, жалобы (в соответствии с Федеральным законом от 2 мая 2006 года № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации»).

3. Ответ на Ваше обращение в форме электронного документа либо уведомление о его переадресации направляется в форме электронного документа по адресу электронной почты (e-mail), указанному Вами в обращении в форме электронного документа.

Обращаем внимание, что в целях обеспечения неразглашения сведений, содержащихся в Вашем обращении, а также сведений, касающихся Вашей частной жизни, без Вашего согласия, необходимо указывать адрес электронной почты (e-mail), который принадлежит только автору обращения.

В случае если текст Вашего обращения не позволяет определить суть предложения, заявления или жалобы, ответ на обращение не дается, и оно не подлежит направлению на рассмотрение в государственный орган, орган местного самоуправления или должностному лицу, в соответствии с их компетенцией, о чем Вам будет сообщено в течение семи дней со дня регистрации обращения.

4. В случае необходимости в подтверждение своих доводов Вы вправе приложить к обращению необходимые документы и материалы в электронной форме.

Информируем Вас, что гарантированная передача файла(ов) вложения на почтовый сервер зависит от пропускной способности, используемой Вами сети «Интернет», а получение – от объёма обрабатываемых почтовым сервером переданных файлов.

5. Информация о персональных данных авторов обращений, направленных в форме электронного документа, сведения, содержащиеся в обращениях авторов, а также сведения, касающиеся частной жизни авторов, хранятся и обрабатываются с соблюдением требований российского законодательства.

Представителей организаций просим направлять свои обращения на официальном бланке организации за подписью соответствующего должностного лица вложенным файлом по электронному адресу mail@fss.ru без заполнения приведенной ниже формы.

Адрес для отправки обращений почтой: 107139, Москва, Орликов переулок, д. 3а.

Обращаем Ваше внимание, что нажатие кнопки «Отправить» означает согласие на обработку Ваших персональных данных (Федеральный закон № 152-ФЗ от 27.07.2006 г. «О персональных данных»). Если Вы не даете разрешение на обработку персональных данных, Ваше обращение не поступит на рассмотрение в Фонд. Также рекомендуем перед отправкой ознакомиться с содержанием подразделов сайта Фонда «Калькулятор пособий», «Виды пособий. Консультации» и «Вопросы-ответы».

Правила оформления доверенности

Правила оформления и выдачи доверенности в ФСС на сдачу документов и совершение других действий от имени доверителя определены ст. 185 и 185.1 ГК РФ.

Согласно п. 1 ст. 185 ГК РФ доверенность — это письменное уполномочие одного лица, выданное другому лицу для представления его интересов перед третьими лицами, в том числе и ФСС.

Согласно пп. 1 и 3 ст. 53, п. 4 ст. 185.1 ГК РФ руководитель организации, чьи данные содержатся в ЕГРЮЛ, имеет право представлять интересы организации без доверенности. Он же имеет право выдавать и подписывать от имени организации доверенности представителям, например работникам, на представление ее интересов в ФСС.

Содержание доверенности

Доверенность в ФСС для уполномоченного представителя содержит следующие сведения:

  • Название документа.
  • Дата и место выдачи.
  • Данные организации, гражданина или ИП, чьи интересы будет представлять поверенный. Обычно указываются название организации, ИНН, ОГРН, юридический адрес, инициалы и должность директора либо фамилия, имя и отчество предпринимателя или гражданина и паспортные данные.
  • Данные представителя — инициалы, реквизиты паспорта, адрес регистрации.
  • Срок действия доверенности.
  • Указание на возможность или запрет передоверия.
  • Подпись гражданина, руководителя организации или ИП. Если в организации используется печать, ее нужно поставить на доверенности.

Срок действия

В законодательстве нет ограничений на срок действия доверенности. Однако нотариусы придерживаются той позиции, что срок доверенности не должен превышать трех лет. Выдавать доверенности на более долгий срок не запрещено законодательно, но не всегда целесообразно. О наличии действующего документа за длительный период времени можно просто забыть.

Согласно ст. 186 ГК РФ допустимо не указывать срок действия доверенности. В такой ситуации подразумевается, что документ будет действителен в течение 1 года со дня выдачи.

Доверенности без указания даты выдачи признается ничтожной.

Кто может быть представителем и какие полномочия ему можно передать

Представитель должен:

  • иметь полную дееспособность;
  • достичь совершеннолетия.

Что касается других ограничений или специальных требований, то их законодательство не предусматривает. Соответственно, ИП может выдать доверенность любому физическому лицу или юридическому лицу, которое имеет право заниматься представительством. Организация же вправе выдать доверенность работнику или другой организации, устав которой разрешает заниматься представительством, а также любому физическому лицу.

Что касается делегируемых полномочий, то их перечень указывается исходя из того, какие действия будет совершать представитель в ФСС. Это в том числе возможности представлять интересы доверителя, получать, знакомиться, вносить исправления и удостоверять копии документов организации, сдавать отчеты, представлять заявления о выплате пособий, получать документы о решениях по выплатам пособий и т. д.

Форма доверенности и образец

Форма доверенности в ФСС для уполномоченного представителя, согласно п. 1 ст. 185 ГК РФ, может быть только письменной. Организации, ввиду требований п. 4 ст. 185 ГК РФ, выдают доверенности за подписью своего руководителя. При этом виза нотариуса в этой ситуации не нужна.

Нотариальное заверение доверенности от ИП или гражданина необходимо только тогда, когда представитель получает право совершать от имени доверителя сделки, требующие нотариального заверения либо государственной регистрации (п. 1 ст. 185.1 ГК РФ).

Для справки: унифицированных бланков для доверенности в ФСС законодательством не предусмотрено. Однако можно воспользоваться уже готовым образцом.

Образец заполнения доверенности в ФСС

Как представить и отозвать доверенность

После оформления доверенности и удостоверения ее руководителем компании, ИП, гражданином либо нотариусом, представитель со своим паспортом должен представить ее в филиал фонда по месту нахождении организации. Сотрудник ФСС сверит данные паспорта и доверенности, после чего представитель сможет выполнять возложенные на него полномочия.

Отзыв доверенности в случае прекращения полномочий представителя раньше срока действия доверенности производится тем же способом и в той же форме, что и сама доверенность.

Так, руководителю организации необходимо составить письмо в ФСС с указанием, что действие доверенности, выданной конкретному представителю, прекращено. Письмо достаточно подписать и заверить печатью организации. Аналогичные действия выполняет ИП или гражданин.

Если доверенность заверялась у нотариуса, то и отмена ее происходит через этого нотариуса.

Как загрузить доверенность на портал ФСС

Организации и индивидуальные предприниматели могут сдавать отчетность в ФСС в электронном варианте, используя авторизованный аккаунт на портале фонда. Для того чтобы представитель получил возможность загружать образы документов и отправлять их в ФСС через портал от имени представляемой организации или ИП, ему необходимо подтвердить полномочия доверенностью, также в электронном варианте.

Для того чтобы загрузить саму доверенность, представителю потребуется:

  • иметь учетную запись на портале ФСС;
  • получить сертификат электронной подписи.

После получения сертификата электронной подписи можно перейти к загрузке самой доверенности в следующем порядке:

  1. В своем аккаунте нужно открыть вкладку «Форма-4 ФСС», в открывшемся меню выбрать вкладку «Уполномоченный». В нижнем правом углу меню появится кнопка «Добавить», при нажатии которой откроется дополнительное окно поиска.
  2. В окне поиска необходимо на выбор указать ЕГРН или ИНН представляемой организации или ИП, после чего нажать расположенную ниже кнопку «Искать». Из найденного системой списка нужно выбрать организацию, поставив в окне напротив ее названия галочку, и нажать кнопку «Сохранить» в правом нижнем углу окна.
  3. После сохранения данных появится возможность загрузить доверенность. Для этого необходимо нажать кнопку с зеленой стрелкой в графе «Файл». После чего можно загрузить сам документ в электронном виде. Также в соответствующих окнах нужно указать срок действия доверенности, после чего щелкнуть кнопку «Сохранить».
  4. После выполнения всех перечисленных действий оригинал доверенности необходимо представить в ФСС для проверки данных паспорта и доверенности представителя и информации, указанной на портале. В случае успешной проверки в статусе представителя в окне представляемой организации цвет галочки изменится с красного на зеленый. После этого представитель может сдавать отчетность организации в электронной форме.

***

Составление доверенности в ФСС не отнимет много времени. Тем не менее следует внимательно следить за тем, чтобы документ содержал актуальные данные и срок его действия не истек.

Более полную информацию по теме вы можете найти в КонсультантПлюс.
Полный и бесплатный доступ к системе на 2 дня.

Приложение N 8
к Инструкции об особенностях
организации оказания медицинской помощи,
в том числе при санаторно-курортном
лечении, сотрудникам органов внутренних
дел Российской Федерации, гражданам
Российской Федерации, уволенным
со службы в органах внутренних дел
Российской Федерации, гражданам
Российской Федерации, уволенным
со службы в органах по контролю
за оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, членам их семей
и лицам, находящимся на их иждивении,
в медицинских организациях системы
Министерства внутренних дел
Российской Федерации

(рекомендуемый образец)

Председателю санаторно-отборочной комиссии _______________________________________ _______________________________________ (специальное звание, фамилия, инициалы) ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу предоставить _____________________________________ в санаторий (указывается количество путевок) _________________________________________________________________________ (указывается профиль санатория) мне, ___________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (полностью, отчество — при наличии) жене (мужу) ____________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (полностью, отчество — при наличии) ребенку (детям), иждивенцу (иждивенцам) _________________________________ фамилия, имя, отчество (полностью, отчество — при наличии), год рождения) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ в ___________ 20__ г. Медицинские справки для получения путевки прилагаю. (указать месяц) Контактный телефон:________________ Решение СОК на основании протокола N _______ от «___»_________ 20__ г. Медицинская карта пациента, в счет лимита _____________________ получающего медицинскую помощь в (указываются месяц, заезд) амбулаторных условиях N ___________ ___________ путевка (и) в санаторий (оздоровительное отделение санатория) ___________________________________ Справка МСЭ от «__»________ ____ г. (наименование санатория) N _____________ Льготы ____________________________ «___»____________ 20__ г. _________ Председатель СОК __________________ (подпись) (подпись) /—-\ |М.П.| \—-/ ______________________________________ Выдано из расчета: (ходатайство начальника подразделения) Прошу выдать _____________ путевку (и) 25% ______________________ (руб.) в санаторий (оздоровительное отделение 50% ______________________ (руб.) санатория) «___________________________________» с «___»____________ 20__ г. N _______ 100% _____________________ (руб.) Председатель СОК ____________________ Бесплатно (подчеркнуть) (подпись) Себестоимость ____________ (руб.) Путевку (и) N ____ получил __________ Бухгалтер _______________________ (подпись) (подпись) Выдал кассир ________________________ Пенсионное удостоверение N ______ (подпись) выдано «___»_____________ ____ г. Документ, удостоверяющий личность, свидетельство о рождении члена семьи (лица, находящегося на иждивении):______________________